重症颅脑外伤病例讨论

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1、急性重型颅脑损伤患者的麻醉项国联急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。颅内压颅腔内容物对颅腔壁产生的压力正常人颅内压平卧位时约为10mmHg颅内高压﹥15mmHg﹥20mmHg降颅压治疗﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难颅内压的生理调节脑脊液（10%）脑血流量（5-10%）:脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需求量等脑组织（80

2、-85%）：脑容积与颅容积之间仅有8-10%的空隙病史患者男，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝”拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科会诊，欲急诊手术。术前查体神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。BP140/100mmHg，HR89次/分，心

3、脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下SPO2100%。术前实验室及影像学检查血常规：Hb10.1g/dL，余大致正常。生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮19mmol/L，血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,,Na+130mmol/L。颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠等部位血肿。术前会诊意见及处理建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并行麻醉

4、前准备。请内科急会诊。内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。A：术前评估及准备A1：术前如何评估患者？一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有无合并其他部位的复合伤。患者发病的原因及神经功能评估？高血糖的原因及对预后的影响？心脏功能评估？肾功能不全的原因？分期？该患者低血钾及低血钠的原因？急诊手术的风险？A：术前评估及准备A2：如果病情允许，术前还需何种检查？A3：术前应作何准备？A4：本例患者手术时机的选择？麻醉及手术过程12：40AM入室，BP140-150/

5、90-100mmHg，心电示波提示房颤，HR109次/分，其他体征同术前。入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉行有创动脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱漏，脉率80-90次/分。诱导前动脉血气PH7.14PO2224mmHg，PCO247mmHgNa+132mmol/L，K+3.0mmol/LGlu21.8mmol/LBE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac2.5mmol/LHct27%，Hb9.7g/dL麻醉及手术过程快速诱导（按饱胃处理）：长托宁0.5mg，芬太尼100μg，爱可松5

6、0mg，丙泊酚30mg+20mg（密切观察血压下缓慢推注）PEEP模式轻度过度通气，维持ETCO230-35mmHg。术中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%维持。普通胰岛素4u/h持续泵入，15%氯化钾10ml入500ml生理盐水持续静点，术中自体血回收。麻醉及手术过程开颅前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分，脉率60-70次/分。切开硬膜后，血压控制在100-120/60-70mmHg。手术1小时血气：ph7.23，PCO235mmHgNa+133mmol/L,K+

7、3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L，BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/LHct20%，Hb7.2g/dL。持续泵入RI、输注悬浮红细胞。麻醉及手术过程手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml（包括术中清除的血块）。术中共输注晶体1000ml，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输220ml，尿量400ml。术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分，房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管返ICU。B：术中麻醉管理B1：应何如进行血流动

8、力学监测？B2：麻醉药物应如何选择？B3：如何进行气道管理？B4：术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供？术中麻醉管理B5：术中血糖控制的目标？速度？方法？B6：该患者如何纠正酸碱失衡？B7：重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是什么？B8：是否应给予皮质类固醇？术毕ICU告之30分钟后方可接受病人，故于手术室内等待，麻醉机控制呼吸，追加爱可松10mg。期间血压