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1、重症颅脑外伤的护理Ⅰ颅脑外伤的临床症状表现是由受伤的轻重程度决定的，轻微颅脑外伤可仅有头皮血肿，重的脑外伤的症状可出现以下表现：1、头痛、恶心呕吐头痛呈持续性胀痛，呕吐一般为喷射性呕吐。2、意识障碍意识障碍由轻至重可分为：(1)嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，反应迟钝，停止刺激后入睡；(2)昏睡：给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒，只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答；(3)浅昏迷：意识丧失，无语言反应，对强痛刺激无逃避动作，深浅生理反存在或消失。(4)昏迷：意识丧失，对强痛刺激反应也迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有
2、小便失禁；(5)深昏迷：对外界一切刺激无反应，各种反射消失，瞳孔光反应消失，肌张力消失或极度增强。 3.生命体征改变,体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼吸深慢和节律不规整等。护理Ⅱ病情观察 （1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。（2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变
3、化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医生,采取急救措施，快速静脉滴注20%甘露醇250ml加地塞米松5～10mg,20～30min内滴完。Ⅲ呼吸道管理 保持呼吸道通畅,可减轻脑的继发性损伤,又可避免呼吸道感染。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命[1]。因此,应积极采取措施,如拍背、雾化吸入、协助排痰等。呼吸道阻塞时,应立即行气管切开术,避免并发症的发生。Ⅳ体位
4、护理 颅底骨折耳鼻出血时,患者取头高（15°～30°）足低位,以防血液倒流加重颅内积血,禁止耳道填塞,减少颅内逆行性感染的发生。呕吐时取头侧位,以便清除口腔内分泌物,防止因误吸而引起窒息。护士要定时帮助患者翻身、拍背,重度颅脑外伤患者昏迷时间长,要保持床单干燥、平整、透气,每2h为患者翻身1次,并按摩受压部位,以防皮肤压疮发生。Ⅴ缩短治疗时间 熟练掌握专科技术,于30min内完成术前准备。剃头时尽量减少搬动头部,防止增加颅内出血。3.1.5防止颅内感染 剃发应彻底,但不要损伤头皮,以免增加感染机会。预防切口及伤口感染。有脑积液漏者,应避免堵塞,床头抬高15°～
5、30°,头转向脑积液漏一侧。用酒精消毒外耳及鼻腔,需鼻饲和吸痰者可在脑积液漏的对侧进行。3.1.6气管切开的护理 严格执行病房隔离消毒制度。气管切开机械通气的病人，为保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生，需进行吸痰。吸痰時注意監測呼吸.心率和血压,由于重度颅脑损伤患者多数都伴有不同程度的昏迷.气管正常反射消息.当吸痰过程中吸管刺激到气管隆突时.易引起反射性心率增快呼吸骤停[2]。用具需每日常规消毒1～2次,每根吸痰管仅用1次。每日间隔吸痰3～4次,每次吸痰10～15s，可反复3～5次，直到听不见痰鸣音为止。每2～3h翻身1次，翻身期间配合叩拍背部。每日雾化吸入
6、2～3次,并在气管切开气管套管处覆盖无菌生理盐水湿纱布，保持套管清洁通畅,及时更换敷料。并在套管上面覆盖1-2层生理盐水湿纱布增加吸入空气的湿度,保持气透湿润[3]。3.2重症期护理3.2.1严密观察病情变化 重度颅脑外伤患者均有不同程度的意识障碍。意识改变提示疾病程度,可通过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静和昏睡,提示病情恶化,颅内血肿形成,需立即手术治疗。做好术前准备,术前常规备血、皮试,清洁创伤部位周围正常皮肤,尤其需消毒供皮区皮肤；如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转。3.2.2保证有效氧供 颅脑外伤患
7、者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤,严重者可危及生命,故须保证有效的供氧,及时清除口腔异物,从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰,吸痰动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作;持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无效吸氧;吸痰前后加大氧流量[4]。3.2.3基础护理 鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液,速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头-颈轴的一致,翻身时一人抱稳头部,另一人帮助翻身,以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重度颅脑外伤患者用刺
8、激性小的硅胶导尿管留置导尿。3.2.4
