医疗保险政策解读

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1、桓台县人民医院医保工作会议2015.10.10目录01医保患者出院流程0610现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施医疗保险报销比例医保患者入院流程03城乡居民大病报销02蛋白及丙球的使用07医疗保险付费方式08目前我院存在的实际情况09外伤审批0405医疗保险政策解读基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度基本医疗保险制度原城镇居民基本医疗保险制度原新型农村合作医疗制度医疗保险政策解读基本医疗保险制度单位人员个体人员城镇职工统筹范围个体经济组织失业人员企业机关事业自由职业者医疗保险政策解读一、报销比例城镇职工住院费用

2、报销比例在职退休起付线（元）（第二次减半，第三次取消）5005000-1万元（含1万元）78%89%1-5万元（含5万元）85%92.5%5-7万元（含7万元）90%95%7-9万元（含9万元）90%90%9-42万元（含42万元）90%90%年度内最高支付限额（万元）4242注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。人员类别医疗保险政策解读一、报销比例城乡居民人员类别报销比例住院费用一类缴费（220元）二类缴费（150元）学生及儿童起付线（元）（第二次减半，第三次取消）3005001000-20万元70%65%70%年度内最高支付限额（万元）

3、202020注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销KEYWORD自2015年1月1日起城乡居民大病保险起付标准为1.2万元个人负担的合规医疗费用（基本统筹报销后自负部分+起付线）一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿1.2万元（含）——10万元给予50%的补偿10万元（含）——20万元给予60%的补偿20万元以上（含）给予65%的补偿医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销举例城乡居民报销医疗费用总计55109.64，本次审核后金额为49619.53，则基本统筹报销金额为49619.53*7

4、0%=34733.67大病报销（该病人为本年度首次住院）[(49619.53-34733.67+300)-12000]×50%=1592.93实际报销金额为：34733.67+1592.93=36326.60病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神经外科住院，共产生医疗费用55109.64元该病人缴纳城乡居民医疗保险一档,即按70%的报销比例。65%-----70%医疗保险政策解读三、医保患者入院流程关键字住院证身份证关键字3日内身份证复印件医保卡关键字“医保患者”章身份证复印件①持住院证、病人身份证到住院处办理住院登记②3

5、日内持病人身份证复印件、社保卡到住院处办理联网手续(外伤、生育患者除外)。③联网后将盖有“医保患者”字样的身份证复印件交到护士站并留存病历中医疗保险政策解读四、外伤审批外伤登记表住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口医保外伤病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续后领取《外伤性疾病登记表》由主治医师据实填写科主任核实后签字确认病人3日内将《登记表》门诊病历复印件身份证复印件社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记门诊病历复印件身份证复印件社保卡住院证病人身份证医疗保险政策解读四、外伤审批时间地点原因救治经过

6、入院方式主治医师在填写《外伤登记表》时，应详细如实填写外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。医疗保险政策解读四、外伤审批“因外伤”“不慎”“被东西绊倒”“从高处跌落”不合格书写：2小时前被东西绊倒合格书写：2小时前在“做什么事情时”被“什么东西”绊倒在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录，不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒”及“从高处跌落”等含糊记录。医疗保险政策解读五、生育审批《生育审批表》住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口生育病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续领取《生

7、育审批表》自行填写3日内将《审批表》身份证复印件准生证复印件诊断证明社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记身份证复印件准生证复印件社保卡住院证病人身份证诊断证明医疗保险政策解读五、生育审批事业单位工作人员个体城乡居民符合生育审批人员：企业工作人员报生育保险女方为城乡居民，同时男方有生育保险，可以二选其一有关生育保险：可到户口所在地村委/计生办开据生育证明符合生育条件但无准生证的：注意事项医疗保险政策解读六、医保患者出院流程所有预交金收据社保卡办理出院结算住院处结算窗口已联网的医保患者持所有预交金单据、社保卡到住院处结算窗口，办理出院结算。注

8、：2015年7月1日起，所有医保病人必须用社保卡联网、结算医疗保险政策解读七、蛋白及丙球的使用标准二报销材料二报销材料一标准一报销材料三血浆白蛋白≤25g/l并伴有