北京医疗保险政策解读

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1、目 录一、医疗保险制度改革 1.基本医疗保险的意义 2.为什么要进行医保制度改革 3.基本医保制度的基本思路 4.医保制度改革的任务二、北京市医疗保险主要政策 5.《北京市基本医保规定》 6.多层次的医疗保障体系 7.基本医疗保险的覆盖范围 8.社会统筹与个人帐户相结合 9.统筹基金和个人帐户的支付 A.如何缴纳基本医疗保险费 B.个人帐户如何建立 C.统筹基金的起付/限额/比例 D.统筹基金中个人负担的部分 E.建立大额医疗互助制度 F.建立补充医疗保险 G.实行国家公务员医疗补助 H.加强医疗服务管理三、基

2、本医疗保险的就医管理 I.参保人员的个人就医选择权 J.参保人员的就医与结算 K.“北京市民卡” L.在社区卫生机构就医的政策四、特殊群体及人员的待遇 M.离体/老红军/伤残军人待遇 N.下岗职工的医疗待遇 O.特困职工的医疗待遇 P.退休人员的医疗待遇五、关于医药卫生体制改革六、坚决贯彻执行《规定》一、医疗保险制度改革的目的、意义、任务和原则1.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的发布有何重大意义？   加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认

3、真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基本上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发「1998」44号，以下简称《决定》）作为全国城镇职工医疗保险制度改革的指导性文件。本着在大的原则上统一，具体办法体现差别的精神，明确了改革的任务、原则和主要政策，确定了新制度的基本框架，提出了推进这项改革的具体要求。这个文件经过较长时间的酝酿和修改，是改革开放以来各地医疗保险制度改革的经验总结，集中了各方面的建设性意见和建议，比较适合我国的国情。国务院《

4、决定》的下发，体现了党和政府对职工医疗保险问题的高度重视，适应了建立社会主义市场经济体制，实现国有企业改革和发展的目标、提高广大职工健康水平的需要，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所作出的重大决策。国务院《决定》的发布，是医疗保险制度改革的一个重要标志，也是医疗保险制度改革的里程碑，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，意味着福利保障向互助共济有效约束的保险机制的转换。2．为什么要进行医疗保险制度改革？   医疗保险制度改革力度大，涉及面广，与广大职工的切身利益密切相关。国

5、家为何要进行这次医疗保险制度改革呢？   （一）进行城镇职工医疗保险制度改革，是大势所趋，势在必行。我国现行的职工公费和劳保医疗制度，是五十年代初建立起来的。它对于保障职工身体健康，促进经济发展，维护社会稳定，发挥了重要的作用。但近年来，公费医疗、劳保医疗制度存在的缺陷日益突出，已难以为继，亟需进行改革。这种制度的弊端主要表现在以下方面：   一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多。职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识。财政和企业不堪重负，反过来使群众的基本医疗服务得不到有效的保障。   二

6、是“快”，即对医患双方缺乏有效的机制，医疗费用增长过快，浪费严重。一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、“一人看病，全家吃药，全班组吃药”的现象在一些单位不同程度地存在。   三是“低”，即管理和服务的社会化程度低。在不同地区、不同所有制，不同行业和不同单位之间，职工的医疗待遇差异过大，苦乐不均。还有相当一部分职工得不到基本的医疗保险。在一些生产经营状况不好的企业里，许多职工医疗费一年只有几十元钱。不少单位职工医疗费长期得不到报销，医疗费拖欠现象比较严重。   四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄。改革开放以后

7、发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，很多没有参加社会医疗保障，这些企业的职工得不到有效的基本医疗保障。   （二）推行城镇医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。由于历史上形成的多方面原因，下岗分流，减员增效已成为国有企业改革的重要内容。而要做好这项工作，一项重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障。当前，国有企业职工很多人不愿去非公有制企业就业，除了就业观念陈旧外，社会保障没有覆盖到这些单位，职工有后顾之忧也是一个重要原因。因此，建立覆盖

8、城镇所有单位和职工的医疗保险制度，有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，加快国有企业改革进程。   （三）进行职工医疗保险制度改革，是建立社会主义市场经济体制的必然要求。在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竟争带来的风险，维护社会公平和稳定。经过多年改革探索，我国已初步建立了全国统一的企业职工基本养老保险制度、国有企业下岗职工基本