交通建设工程质量安全监督申请书

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1、嘉兴市交通建设工程质量和安全生产监督申请书工程项目：申请单位：（盖章）负责人：（签字）年月日嘉兴市交通建设工程质量和安全监督申请书（监督机构）：（工程项目名称）（全称）工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、省政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》、《浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则》的规定，

2、现提供该工程的有关材料，申请办理丁程质量和安全监督手续，请Y以办理。附件：L工程基木情况一览表2初步设计、施工图批复文件3勘察、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）4勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料（包括安全生产许可证、施工及监理人员名册及相关证明材料）5建设、监理、施工单位安全组织机构情况表6交通建设工程施工现场安全生产条件检查表7.项目施工安全风险评估报告a交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表申请单位：（章）年月日工程基本情况一览表项目名称建设单位地址传真负责人电话联系人电话邮箱工程简况要求

3、简况屮必须写明以下内容：1、工程总投资Z工程起止地点、里程a工程设计标准久工程开工时间、计划完工时间标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话监理单位起止桩号总监电话备注设计单位负责人备注检测单位负贵人备注笫页共页填报人:负责人:填表H期:年月H表1—2公路工程川表合同段工程情况表项目名称：合同段：施工单位合同价力•元路线路线长度路基宽度软基处理类型及段落数横断面布置设计路基填料类型路基顶面设计弯沉主线匝道路而丄程结构类型长度宽度厚度及组合设计弯沉或弯拉强度路而而层路而基层底基层桥梁工程桥梁数星（座）通道数量（道）涵洞

4、数量（道）特人桥大桥屮桥小桥机通人通箱涵管涵其他主线匝道跨线桥合计其他冇关情况说W表1—3公路工程用表桥梁工程一览表项目名称：合同段：施工单位：第页共页序号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长(ni下部结构及墩、柱数备注结构形式跨径主跨边跨注：1、桥梁类别请填“特大桥”、“大桥”、“中桥”、“小桥”。Z请按顺桩号顺序依次填写，匝道桥、跨线桥在备注栏注明。表1—2水运工程用表合同段工程情况表项目名称：合同段：施工单位合同价力•元桥梁丄程航道、疏浚丄程护岸工程码头「•程道路堆场陆域配套工程其他有关情况说明表1

5、—3水运工程用表桥梁工程一览表项目名称：合同段：施工单位：第页共页序号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长(ni下部结构及墩、柱数备注结构形式跨径主跨边跨注：1、桥梁类别请填“特大桥”、“大桥”、“中桥”、“小桥”。Z请按顺桩号顺序依次填写，人行桥在备注栏注明。表Ml施工“三类人员”名册类别姓名GL年龄身份证号学历技术职称建筑师证类别发证部门安全证书类别发证部门备注项H负责人项冃经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员项目名称：施工单位：合同段：第页共页项忖经理签字:填表人:日期:年刀口（章）表2-2

6、施工自检人员名册岗位类别姓名丁年龄身份证号码学历所学专业职称资格等级格业资专发证单位岗位分工及工作地点备注现场质检人员负责人质检员工地试验检测人员负责人试验检测人员项目名称:合同段:施工单位:填报口期:U（章）项目经理签字：填报人：注：资格等级及资格专业按资格证书进行填写，非交通主管部门发证的在备注栏注明。第页共页年月进场监理人员名册项目名称：合同段：监理单位：第—页共—页序号监理岗位姓名身份证号码性别一年龄学历职称监理资格发证单位执业手册具体分工1驻地2副驻地3专4业监理工567程8师9101112监理员131415

7、161718建设单位安全组织机构情况表项F1名称建设单位姓名担任职务办公室电话手机备注安全组织机构框图第页共页填报人:建设单位负责人:填表H期：年月H（公章）监理单位安全组织机构情况表建设单位监理单位监理标段起止桩号总监电话电话邮编及地址序号姓名职称安全监理证编号（培训证）本段投标拟任职务备注安全组织机构框图第页共页填报人:总监:填表时间:年刀口（公章）施工单位（第X合同段）安全组织机构情况表项冃名称建设单位标段施1】单位主要人员到位情况姓名职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类）担任职务是否外聘安全组织机构框图第页

8、共页填报人:项目经理:填表H期：年月H（公章）交通建设工程施工现场安全生产条件检查表项目名称合同段施工单位介同价万元检查内容监理检查结论建设单位检査结论安全生产管理制度制订情况（施匸单位发文）安全生产责任书签订情况施匸单位安全生产许可证安全生产责任制度及安全生产保证体系施匸组织设计屮的安全保证措施情况项目经理、副经理、技术负责人及