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1、甲状腺滤泡癌样肾细胞癌一例报告并文献复习黄君文宋佳成李燕周明马占龙南京医科大学第一附属医院放射科作者简介：马占龙，Ema订:mazheinlong@126.com收稿日期：2017-09-19基金：国家自然科学基金面上项目(81471723)Received：2017-09-19病例资料患者，女，53岁，因“B超发现左肾占位两周”入院。半年前因食管癌在我院胸外科行食管癌根治术(弓上吻合)，术后病理示：(食管)鳞状上皮高级别上皮内瘤变，局灶癌变(黏膜内癌)，浅表糜烂型。辅助检查:患者入院前行B超(图
2、1)示:左肾中极稍高回声，大小约4.3cmX3.6cm,界尚清，周边间点状血流。入院后行中腹部CT平扫+增强(图2『d),CT表现为左肾见类圆形稍高密度影，CT值约42HU,大小约4.4cmX4.2cm,可见不均匀强化，中心可见坏死。遂行“根治性左肾切除术”。术后病理初步回报(图3):(左肾)考虑(1)肾细胞癌，(2)嗜酸细胞肿瘤待除外，待免疫组化明确，肿块大小4cmX4cmX4cm,肿瘤组织未突破肾被膜。输尿管切缘未见肿瘤累及。免疫组化：(左肾)肿瘤细胞CK7(-),CD10(-),Viment
3、in(-),RCC(-),Pax-2(-),Pax-8(-),E-cad(+),CD117(-),P504s(-),CKH(-),CK20(-),P63(-),EMA(+),TFE3(-),Ki-67(5%+),TTF-1(-),TG(-),结合IIE切片，本例符合甲状腺滤泡癌样肾细胞癌。术后患者查甲状腺超声未见明显异常，无甲状腺功能亢进相关病史及家族遗传史。血常规、血TSH、丁3、h等实验室检查值在正常范围内。予抗感染补液等支持对症治疗，患者术后恢复良好，随访至今，未见复发及转移。讨论TLFCK
4、的临床表现：甲状腺滤泡癌样肾细胞癌(thyroid-likefollicularcarcinomaofthekidney,TLFCK)一种少见肾细胞癌类型，目前尚未归入某肾细胞癌亚型，肿瘤内甲状腺滤泡癌样结构具有特征性，但与甲状腺相关的免疫组织化学标志物均为阴性，且临床也无甲状腺相关病变及表现11/1。这类肿瘤最早于1996年由Angel1131^报道发现，迄今为止国外共报道30例如，国内仅报道10余例[5]oTLFCK好发于屮青年，女性发病率高于男性，成人均可发病,平均42岁；右侧多于左侧［6,
5、7］。TLFCK的发病特点和其他类型肾细胞癌有一定的差异，这一点需要被重视。TLFCK的临床表现大多缺乏特异性，常在体检时偶然发现，部分可表现为血尿和腰腹部疼痛等症状。手术切除是TLFCK主要的治疗方法，此类肿瘤恶性程度一般较低，多数患者术后预后良好，但仍有个别病例发生肾门淋巴结、腹膜后淋巴结及肺、颅骨及脑膜的转移［8-10］,提示该病具有一定的恶性潜能。木例随访至今，未见复发及转移。TLFCK的CT诊断价值:TLFCK的影像学表现通常不典型，CT平扫通常表现为囊性或实性的肿瘤，有时可伴有坏死或出
6、血，边界清晰，增强扫描呈轻度强化。其特征性表现包括:CT平扫肿瘤通常呈较高密度，已有报道［11,12］称异位甲状腺的密度在CT平扫上高于周边软组织，本研究也有相似发现，CT值约42HU,可能的机制是甲状腺组织具有摄碘能力，能够衰减X线;其次，增强扫描肿瘤呈轻度强化，而大多数其他类型肾细胞癌呈明显强化。除此之外，Vicens等［13］亦发现TLFCK的周边可出现蛋壳样钙化，而其他类型肾细胞癌的钙化一般出现于肿瘤屮央。这些特征性的影像学表现可能对术前考虑TLFCK具有一定的提示价值，但确诊仍需进行病理
7、学及免疫学检查。TLFCK的病理诊断价值:TLFCK大多由广泛的大小不等的滤泡结构组成，其内充满着丰富的嗜酸性胶样物质［⑷，HE切片下观察到这种特征性的表现时可诊断本病，然而这与甲状腺滤泡癌的镜下表现十分相似，其次滤泡样结构或胶样物质也可存在于肾透明细胞癌、肾嗜酸细胞腺瘤、乳头状肾细胞癌及后肾腺瘤屮，但较为罕见的，且通常呈局灶性或小片状固。因此，确诊仍需依据免疫组化，虽然免疫表型在不同病例间存在差异，但TTF-KTG是排除TLFCK的的重要标志,TTF-l、TG主要在甲状腺来源的肿瘤中表达，TTF
8、-1亦在肺来源的肿瘤中表达［15,⑹,结合这两个特异性指标呈阴性可排除转移性甲状腺肿瘤的诊断。本文屮，患者IIE切片发现滤泡样结构及滤泡腔内含均质红染胶质样物，可以确诊，进一步免疫组化TTF-1、TG检测均为阴性。TLFCK的鉴别诊断:TLFCK主要需要与以下儿种肿瘤相鉴别：（1）甲状腺滤泡癌肾转移：甲状腺滤泡癌转移至肾脏非常罕见，迄今仅有10余例报道［17］。大多数与甲状腺原发病灶同时发现，口该肿瘤较易发生转移。TTF-1和TG阴性可很好的鉴别甲状腺滤泡癌肾转移与TLFCKo本例
