规范化癌痛治疗(金 毅)

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1、癌性疼痛及其规范化治疗金毅南京军区南京总医院疼痛科内容提要癌痛的现状三阶梯止痛原则及其丰富与发展阿片类药物不良反应的预防与处理癌痛的药物治疗硬膜外及鞘内给药输注系统癌痛的非药物治疗一、癌痛的现状癌痛的发生率癌性疼痛，或称癌痛是造成癌症患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。据WHO统计，全世界每天约有400～500万人遭受着癌痛的折磨，在癌症确诊时，约50%的病人都有疼痛主诉，随着疾病的进展，此比例可上升至80%左右。癌性疼痛治疗现状一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在我

2、国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛社会Totalpain生理心理精神伤害性疼痛（Nociceptivepain）神经病理性疼痛（Neuropathicpain）身体性疼痛Somaticpain肌肉、骨转移脏器性疼痛Visceralpain神经压迫神经伤害辅助疗法弱鸦片类+NSAIDAcetaminophen，NSAID辅助药物疗法强鸦片类+NSAIDTENSRF神经阻滞心理治疗物理治疗……WHO三阶梯止痛模式三环抗郁剂抗惊厥药局部麻醉剂类固醇……因此…Painmustberegardedasadisease….andthephysician’sfirstdutyisaction–he

3、roicaction–tofightdisease.BenjaminRush疼痛必须被看作是一种疾病….而作为医生的首要职责是行动–英雄的行为–与疾病斗争。本杰明·拉什癌痛的分类WHO分为：①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。癌痛的治疗包括了最完整的疼痛信息最迫切的疼痛治疗问题最多的疼痛类型最广泛的疼痛治疗药物最全面的疼痛治疗手段规范化疼痛处理(GoodPainManagement，GPM)GPM的目标：持续有效地缓解疼痛最大限度地减轻心理负担尽量控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量明确诊断疼痛原因及部位

4、评估疼痛强度、按疼痛强度调整剂量尽可能长时间的采用非侵入治疗根据药物的作用时间，固定间隔给药根据患者的耐受性和喜好，个体化选择药物考虑药物对疼痛，躯体症状，心理、社会、精神、文化因素的影响GPM的基本原则癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛二、三阶梯止痛原则及其丰富

5、与发展WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不

6、是增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则-2口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992口服—癌痛治疗的首选给药途径WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopi

7、oidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径(摘自：最新姑息医学牛津教科书）(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服是最易被普