重症培训心血管疾病--高血压危象的诊断和治疗

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1、高血压危象的诊断和治疗ICU主要内容1、高血压危象的基本概念2、高血压危象的治疗高血压治疗策略的要点1、控制危险因素及相关疾病2、个体化的选用降压药3、合理联合应用降压药高血压危象（hypertensivecrises)基本概念高血压的急危重症合称为高血压危象急性血压升高，其中舒张压大于120mmHg按靶器官功能状况分为高血压急症（hypertensiveemergencies)高血压次急症（hypertensiveurgencies）高血压危象（hypertensivecrises)基本概念急性血压升高，如果收缩压>220mmHg和/或舒张

2、压>140mmHg，无论有无症状均视为高血压急症对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症术后高血压：收缩压>190mmHg，舒张压>100mmHg，也视为高血压急症高血压急症的疾病类型心血管性急进型/恶性高血压脑血管性儿茶酚胺过剩状态子痫重度鼻出血肾性高血压急症高血压性脑病伴高血压脑梗塞颅内出血蛛网膜下腔出血急性主动脉夹层急性左心功能不全急性心梗急性肾小球肾炎胶原病的肾损害肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳KaplanNM:Managementofhypert

3、ensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994高血压危象的病理生理学交感神经活性增强CA↑(α，β受体激活)是高血压的始动因子也是高血压急症发生发展的重要原因机械应激和内皮损伤血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积缺血和更多的血管活性物质释放脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足）原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压还需考虑：起效时间，耐受性，代谢/排泄高血压急症的病因心脏、神经和肾脏功能合并症的情况（如血管疾病等）药物对血液动力学的影响⑤药物的优点与缺点选择降压药的要素RamCVS;A

4、mHeartJ122:356-363,1994高血压危象的治疗高血压急症的治疗原则－推荐2下列情况应除外：急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗急性主动脉夹层应在5-10min内将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。ProgCardiovascDis,2006,48:316-325高血压次急症快速降压的危险性超过逐渐降压不需住院治疗立即口服降压药联合治疗24～48小时内血压逐步降低至目标值JNC-VII各种高血压急症的处理急进型/恶性高血压的临床特征突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻舒张压常高于130mmH

5、g眼底出血、渗出，视乳头水肿广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、肾功能不全，其中以肾损害最显著如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症急进型/恶性高血压的病理生理严重升高的血压和激活的肾素-血管紧张素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键因素急进型/恶性高血压诊断要点血压眼底检查：眼底出血、渗出，视乳头水肿尿液检查：突发性蛋白尿，大量蛋白尿肾功能检查肾脏病理检查治疗初期静脉给药仅出现水钠潴留时给予利尿剂治疗初2－6小时MABP下降25％或DBP下降至100－110mmHg随后24－48小时逐步将DBP降至90mmHg急进型/恶性高血压高血压脑病

6、临床表现高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失高血压脑病与出血性和缺血性脑卒中鉴别试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高血压脑病的唯一确诊途径避免迅速而大幅度降压避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平高血压合并心力衰竭舒张功能衰竭为主，避免大剂量洋地黄降低前后负荷为主，可选用硝普纳和硝酸甘油因负性肌力作用，阻滞剂和钙拮抗剂小剂量观察嗜铬细胞瘤危象首选酚妥拉明1－5mg快速静注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴维持阻滞剂不能单独使用高血

7、压合并主动脉夹层100min内将SBP降至足够维持心脑肾灌注的最低水平给予阻滞剂使心率控制在60－70bpm高血压合并肾功能不全选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾毒性的药物经肾代谢的药物，根据肌酐清除率决定剂量常用简便公式：Ccr＝[(140-年龄）*体重]/[72*血清肌酐（mg/dl）]。女性则要在上述公式值后乘0.85Scr1mg/dl=88.7mmol/l血压不宜降得过低（150－160/90-100）优先选用阻滞剂和钙通道阻滞剂子痫肼苯达嗪可用于迅速降低患者血压硫酸镁可控制子痫发作硝普钠不作为一线用药利尿剂、ACEI和

8、ARB对妊娠有不利影响，应避免使用高血压急症治疗中常用药物●作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。●iv、im：2-5分钟起效，30分钟-1.5小时达峰，2-3