痴呆的鉴别诊断

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1、痴呆的鉴别诊断（一）与正常老年人的鉴别健忘是大多数老年人常见的主诉，他（她）们可能记得某些事，只是一时想不起来，事后可能重新回忆起来或经提醒想起来。除仅有记忆障碍外，没有言语和视空间定向障碍等其他认知功能的损害，生活自理，自知力和社会活动正常，被冠以的诊断有良性认知功能减退、良性衰老健忘、年龄关联的记忆损害，有人认为此系老化的自然现象。20世纪90年代中期，大多数研究者认为这种老年性健忘与痴呆是两种截然不同的、相互独立的疾病，但是现在越来越多的人认为二者是相互联系的，很难将二者完全分开。最近，来自美国联邦早老性痴呆研究中心的研究人员发现，有许多老年性健忘不久可发展

2、为早老性痴呆，每年大约15%的进行性记忆力损害的病人会转化为症状明显的早老性痴呆。可见，这种老年轻度认知损害是属正常老化，还是诊断早期痴呆，不是一个简单的问题，明确鉴别的惟一途径是随访、动态观察。（二）与其他精神症状的鉴别谄妄或急性意识错乱状态是临床常见的精神综合征，以不能维持注意力为特征。病人可短时间集中注意力，但注意力飘忽，可被出现的任何其他刺激所吸引，同时伴有全面性精神机能障碍。伴随症状包括昏睡、定向障碍、烦躁、易怒、语无伦次、情绪不稳、幻觉和睡眠周期紊乱等。可发生于任何年龄，但以60岁以上者多见。请妄状态是短暂的，严重程度有波动，多数病人在4周内或更短的吋

3、间内恢复,但持续达6个月的波动性请妄也不少见。谑妄是急性可逆性器质性功能损害，常继发于全身性疾病、外源性毒素和药物撤退等,请妄状态也可继发于痴呆或演变成痴呆。谑妄与痴呆的鉴别见表2-2o表2-21妄与痴呆的鉴别临床特征请妄痴呆病程急性起病、持续数小时、数日或更长隐袭、进展性、经过，以月或年记注意知觉注意和唤醒明显受损错觉、幻觉;常为视觉性、短暂;记忆错误早期正常、晚期受损记忆错误、早期知觉异常不突出病情波动数小时、数天内症状波动，常在夜间恶化，昼一夜周期紊乱无明显波动，昼一夜周期轻度紊乱在临床上有时还遇到一些智能障碍的病人与痴呆有类似的表现，但其本质迥然不同，称Z

4、为假性痴呆。假性痴呆的概念多见于精神病学范畴，这类智能障碍主要由于强烈精神创伤引起，因而在大脑组织结构无任何器质性损害，病变的性质基本上是功能性的。发生时伴有意识障碍而出现的暂时性脑功能障碍，并非真正的智能缺损，它常突然发生，突然消失，属可逆性。一般持续吋间短,但表现智能缺损的程度却比真性痴呆还严重，且智能障碍也先后不一致，如对简单问题不能止确回答，但对复杂问题反而可正确回答，还可伴有“故意做作”的惊异表情。行动似乎幼稚荒谬，但目光仍显机灵。常见有以下三种情况，療症性假性痴呆、刚塞氏综合征和童样痴呆。痴呆与抑郁症也是鉴别诊断的另一个难点，尤其是与老年抑郁症的鉴别。

5、此外，也有学者将假性痴呆扩大至更多的其他精神障碍的病人。（三）不同病因痴呆的鉴别在前面关于痴呆的诊断步骤屮，也介绍了部分不同性质痴呆的特点。在临床上有人将痴呆分为皮层性痴呆和皮层下痴呆，以便于鉴别诊断（见表2-3）o二者的区分主要是依赖临床表现，虽然在某种意义上二者的不同与病变部位有关，但也不是绝对的，例如血管性痴呆、Lewy体痴呆就可能同时有皮层和皮层下脑结构的损害。至于混合性痴呆的概念有人是指同时具有皮层性痴呆和皮层下痴呆者，也有的是指AD合并血管性痴呆。表2-3皮层性痴呆与皮层下痴呆的鉴别皮层性痴呆皮层下痴呆记忆识记障碍，遗忘，提示无助回忆障碍，健忘，提示有

6、助于回忆言语动作姿势步态不自主运动命名不能，理解障碍，错语正常正常正常正常或晩期有肌阵挛构音不清，发音过弱，缄默症缓慢。屈曲或仲直慌张，舞蹈样，共济失调震颤,舞蹈症，肌阵挛,扭转痉挛肌张力情绪代表疾病正常，晚期僵直漠不关心或脱抑制ADPick病增高或降低抑郁PD,Huntinton病，Wilson病进行性核上性眼肌麻痹等Lewy体病AD病人慢性起病，进行性加重，记忆障碍出现最早，晚期出现锥体束征和锥体外系症状并不少见。若波动性意识错乱或请妄，明显的视幻觉，锥体外系症状及对神经安定剂敏感，则Lewy体痴呆可能性大。AD与弥散性Lewy体痴呆的鉴别要点见表2・4。帕金

7、森病除锥体外系症状外，痴呆也是老年帕金森病病人最常见的表现，弥散性路易体病与帕金森病的鉴别要点见表2-5o抑郁是帕金森病故常见的精神症状大约40%帕金森病病人在其病程中有抑郁。根据舞蹈样症状、家族史，亨廷顿氏病(Huntington病)一般诊断不难。进行性核上性麻痹表现为眼球垂直运动受限和锥体外系体征。肌阵挛最常见于CJD,但也可见于AD晚期或其他痴呆病人。表2-4Alzheimer病与弥散性路易体病特征的比较Alzheimer病弥散性路易体病皮层老年斑，神经纤维缠结占整个痴呆的50%〜60%男女患病率相同常为家族性发病有时可有每天症状波动突然加重时提示发生了新的

8、疾病或药物