经桡动脉pci术后多发性出血一例-窦克非

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1、经桡动脉PCI术后多发性出血一例阜外医院窦克非胡奉环患者情况女性，64岁，体重60kg高血压30年，最高200/120mmHg，长期药物治疗，血压控制满意发作性胸痛10个月，加重7个月2006-01-18AMI急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.0×18mmm支架，LCX50%,远端100%患者情况2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架内大量血栓，95％狭窄，植入DRIVER2.5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.5×19mm支架成功，症状缓解术后坚持按PCI常规服药2006-08-07胸痛再发，入院查体：血压130/80mmHg

2、心率70次/分，心肺查体未见异常，双下肢不肿。患者情况入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛PCI术后心功能I级痛风诊疗经过08-07血常规：WBC6.65×109／L,Hb127g×109/L,PC195×109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）2.0×20mm球囊2.5×33mm2.5×33mmFB支架3.0×33mmLAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常抢救经过12：30，突然恶心大汗，Bp90/60mmHg,HR68次/min,心肺（-），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出血征象，急查血常规、床

3、旁超声、床旁胸片（待报），经鞘管快速补液500ml，推DA2－3mg共3次抢救经过12：45呕吐胃内容物，无出血12：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入100～1600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR90次／min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液抢救经过加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺2500ug/min,肾上腺素7ug/min持续泵入，血压维持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次／min停用肝素，ASA和波立维至17：00共输血2000ml,血浆800ml,加补液

4、共6900ml，床旁超声示少量心包积液，床旁相纵隔宽抢救经过08-107：00:床旁相纵隔宽－－纵隔后血肿超声少量心包积液和胸腔积液08-0915:0008-107:0008-0915:0008-107:00抢救经过08-10CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，脾周间隙）08-15CT心包，胸腔积液同前，右侧腹股沟区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下间隙积液消失抢救经过08-17，21：30患者胸痛出汗，ECGSTV1-5抬高，TV2-6高尖，之后双相，倒置，考虑支架内血栓，08-19，加用ASA0.1qd,培达100ugbid08

5、-28CT各间隙积液基本消失08-31带药出院出血原因分析该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血．－肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立维术前375mg－术前1天低分子肝素1次不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCI整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出诊疗体会影响血压的因素：心率下降：迷走反射，心肌缺血心脏节律紊乱：室速心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；心包填塞（被动）血管张力下降：迷走反射血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包）诊疗体会PCI后血压

6、下降常见原因及对策迷走反射：血压低心率慢，对补液及血管活性药物反应较好心包填塞：血压低心率快，对补液反应差。应引流低血容量：血压低心率快，快速补液、补血、升压药；查明出血原因诊疗体会当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血快速补液，多巴胺，肾上腺素等维持血液动力学稳定，紧急配血、输血，迅速检查明确出血部位发现出血破口或者输血、补液和升压药物难以维持血压者，应急请外科会诊诊疗体会PCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等－术前有利于对手术风险的评估－术后一旦出现并发症，可作为基线对照，更有利于并发症的准确诊断抢救经过谢谢