《药物性肝病》ppt课件

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1、药物性肝损伤（DILI）指导老师：秦立消化专业：陈喜翠—————————————————————————————————药物性肝损伤诊治指南（2015年）解读要点：背景流行病学发病机制病理特点临床分型和表现实验室检查、影像和病理检查诊断和鉴别诊断治疗预防管理和展望一、DILI定义：由各类处方或者非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤DILI是最常见和最严重的不良反应之一二、流行病学（一）发病率发达国家发病率估计在1/10万-20/10万之间，或者更低2002年法国13.9/10万2013年冰岛19.

2、1/10万我国目前的发病率主要来源于相关医疗机构的住院和门诊患者其中急性占急性肝损伤住院比例的20%由于缺乏面向普通人群的大规模的流行病研究，所以不清楚在人群中的发病率流行趋势：逐年上升原因：人口用药认知药物（二）已引起DILI的常见药物全球总数：大约1100多种常见药物：NSAIDS、抗感染药（抗结核）、抗肿瘤药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢疾病用药、激素类、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等（三）危险因素1.宿主因素遗传学：药物代谢酶、药物转运蛋白、人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性非遗传学：年龄性别妊娠基础疾病2.药物因素：化学

3、性质、剂量、疗程、药物相互作用3.环境因素：饮酒三、肝脏对药物的作用特点耐受性：药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据适应性：药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化指标恢复正常易感性：药物治疗过程中或者停药后出现DILI，且不能出现适应性缓解四、发病机制（一）药物直接的肝毒性：剂量相关可预测也称固有型DILI（二）特异质性肝毒性：基因多态性导致宿主对DILI易感性增加药物及其代谢物的诱导作用可导致肝细胞受损和死亡药物及其代谢物可活化多种死亡信号通路，促进细胞凋亡、坏死和自噬性死亡的发生适应性免疫攻击炎症和药物暴露的相互作用学说五、病理特点损伤部位：

4、肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞病理特点：复杂多样损伤类型可提示病理生学机制肝细胞弥漫性微泡性脂肪病变提示线粒体受损肝细胞带状坏死提示有毒性代谢产物或血管损伤六、临床分型和表现（一）分型：1、按发病机制2、按病程发展固有型：可预测性剂量相关性潜伏期短个体差异不明显特异质型：不可预测临床常见个体差异大与药物剂量无关临床表现多样化急性：临床多见，发病3个月后仍有42%的病人肝脏生化指标异常，随访1年仍有17%的病人生化指标异常慢性：发生6个月后，血清ALT、AST、ALP、TBiL仍异常或存在门静脉高压或慢性肝损伤影像学和组织学证据3、按受

5、损靶细胞肝细胞损伤型胆汁淤积型混合型肝血管损伤型（少见）诊断标准ALT≥3ULN且R≥5ALP≥2ULN且R≤2ALT≥3ULN，ALP≥2ULN且2

6、I慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI慢性肝内胆汁淤积、胆管消失综合征SOS/VOD及肝脏肿瘤七、实验室、影像、病理检查血常规：多数无异常过敏特异质患者嗜酸性粒细胞增高血清ALT、ALP、GGT、TBiL改变ALTALPGGT对胆汁淤积型/混合型有较高的灵敏度TBiL、白蛋白水平、凝血功能提示肝损伤严重敏感度高，特异性低，有些DILI患者升高不明显排除生长发育期的儿童和骨病患者的非肝源性升高（一）实验室检查提示是否有肝损伤诊断DILI的主要的实验室指标（二）影像学检查超声：急性患者肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。药物性ALF肝脏体

7、积缩小；少数慢性患者可出现肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大等影像表现，肝内外胆道通常无明显扩张。CT：SOS/VOD出现肝肿大，增强的门静脉期可见地图状改变，肝静脉显示不清、腹水等MRI逆行胰胆管造影影像学检查对鉴别胆汁淤积型DILI胆道病变或胰管恶性肿瘤等有重要价值（三）DILI新的生物标志物目前临床常用指标为血清ALT、ALP、TBiL以及INR目前发现吡咯-蛋白加合物是诊断土三七引起SOS/VOD的重要生物标志物N-乙酰基-对-苯醌亚胺（NAPQI）和APAP-蛋白加合物是诊断APAP-DILI的特异性标志物近年来发现许多新的相关的血清生物标志物，但是

8、大多对诊断没有特异性，临床应用需要广泛验证（四）病理