小腿开放骨折治疗

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1、天津医院创伤病区小腿开放骨折的治疗概述及分类诊断内固定选择伤口处理截肢与并发症概述及分类第一部分一、概述胫骨骨折是最常见的管状骨骨折。其中开放性胫骨骨折占胫骨骨折的24%。-Court-Brown,McBirnieJBJS1995二、受伤机制坠落伤交通事故直接暴力运动损伤枪击伤三、Gustilo分型Ⅰ型：伤口长度小于1cm，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。ⅢA型：尽管有广泛的

2、撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。ⅢB型：广泛的软组织损伤和缺如，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。Gustilo,JTrauma1984髌骨Ⅰ类开放性骨折胫骨Ⅱ类开放性骨折ⅢA类胫骨开放骨折合并广泛的骨膜撕脱但是没有大面积污染。ⅢB类胫骨开放骨折用外固定架固定。肱骨ⅢC类骨折四、AO分类分为两个部分：AO骨折分型AO开放骨折软组织损伤分型开放性骨折时皮肤损伤（IO）神经血管损伤（NV）IO1皮肤由内向外刺伤NV1无神经血管损伤IO2皮肤由外向内破损<5cm，边缘挫伤NV2单独性神经损伤IO3皮肤由外向内破损>5c

3、m，挫伤严重，边缘失活NV3局部性血管损伤IO4严重的，全层挫伤、擦伤、广泛开放性脱套，皮肤缺损NV4广泛性血管损伤IO5大面积皮肤脱套伤NV5联合性神经血管损伤，包括不全或完全性离断肌肉/肌腱损伤（MT）MT1无肌肉损伤MT2局限性肌肉损伤，限于单一筋膜间室MT3明显的肌肉损伤，两个筋膜间室MT4肌肉缺损，肌腱断裂，广泛性肌肉挫伤MT5筋膜间室综合征/大面积挫伤挤压症候群RüediTPetal，AOPrinciplesofFractureManagement，2000诊断第二部分一、合并损伤将近30%患者伴有多发损伤常有腓骨骨折近端或远端关节受累在高能量创伤中，常伴有膝关节韧带损伤或浮膝损

4、伤二、对肢体创伤的评估损伤史和损伤机制肢体的血管和神经状态皮肤伤口大小肌肉挤压和缺失骨膜剥离和骨缺损骨折结构，碎裂和（或）骨缺损污染骨筋膜室综合症三、骨筋膜室综合症开放胫骨骨折同样会发生一般都是由于高能量损伤持续剧烈疼痛是普遍和可靠的症状；肌肉被动牵拉痛是最重要的体征；测室内组织的压力（Whiteside）是诊断金标准。胫骨开放骨折内固定的选择第三部分一、钢板固定感染及钢板外露发生率较高。有限切开钢板内固定技术，并不一定具有优势。-Bach,CORR1989二、髓内钉适应症：大多数GUSTILOⅠ型Ⅱ型和ⅢA型开放胫骨骨折治疗，尤其适用多段和双侧胫骨骨折。慎用：干骺端存在骨折；解剖畸形；进钉

5、处皮肤存在伤口；GUSTILOⅢC型开放型骨折作用：能够稳定胫骨结节下至踝关节上方3—4厘米处骨折。（一）髓内钉固定优点减少畸形愈合和短缩发生率。早期负重。早期踝及膝关节活动。缩短愈合时间。-Shannon,J.Trauma2002（二）扩髓与不扩髓髓内钉历史扩髓与不扩髓的髓内钉都具有各自的优点扩髓的优点不扩髓优点1、髓内钉与骨接触面增加，提高固定的稳定性。1、手术时间短，出血少。2、增加髓内钉直径，提高髓内钉强度，减少断钉发生。2、对有软组织损伤病例，可以减少骨内膜血运破坏。3、骨碎屑可以诱导新骨形成，有利骨折愈合。（三）髓内钉治疗结果扩髓髓内钉非扩髓髓内钉结论：在骨折愈合时间、感染率、愈

6、合率、主钉断裂率上两者没有显著差异。病例数4741平均愈合时间（周）3029感染率4.3%（2例）2.4%（1例）不愈合率9%12%断钉率（主钉）4.3%（2例）2.4%（1例）断钉率（锁螺）9%29%多数北美创伤医师认同GUSTILOⅠⅡ型使用扩髓髓内钉。准确判断软组织损伤程度、彻底清创、早期软组织覆盖是防止感染关键，比选用何种髓内钉更加重要。摘自：坎贝尔骨科学第11版（中文）第三卷，2450—2451页（四）髓内钉使用注意事项胫骨中上三分之一开放骨折髓内钉与干骺端之间大小差异显著，容易引起对位不良，以外翻成角与短缩常见。胫骨远端开放骨折骨折位置越远，维持力学稳定就越困难。不适合治疗Pil

7、on骨折。三、外固定架适应症：1、严重开放骨折（GUSTILOⅢB和ⅢC），尤其适用于髓腔明显污染或初始清创是否充分不能确定（散弹伤和碾压伤）的骨折。2、开放骨折延迟处理（>24小时）。3、严重污染的开放骨折；4、骨折伴有血管伤是否包肢尚有疑问；5、胫骨近三分之一开放骨折。6、也可以作为切复前临时跨关节临时固定。（一）外固定架特点优点：快速；损伤小。缺点：松动、感染和畸形愈合（二）外固定架治疗结果Gianno