糖尿病心肌病的发病机制与诊断治疗

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1、【关键词】糖尿病心肌病;发病机制;诊断;治疗近年来，糖尿病发病率迅速上升，调杳显示，至2005年全球糖尿病患者高达3亿。最新研究显示，中国糖尿病患者高达9240万，而糖尿病前期患者高达148亿，防控形势十分严峻［l］ol974年Hamby等首次提出糖尿病心肌病(Diabeticcardiomyopathy,DCM)的概念：由糖尿病引起的心脏微血管病变、肌代谢紊乱和心肌纤维化等所致的心肌广泛结构异常，最终引起左心室肥厚、舒张期和(或)收缩期功能障碍的一种疾病状态。迄今的证据表明，部分糖尿病患者出现的心力衰竭由DCM所致⑵。本文就糖尿病心

2、肌病发病机制及诊疗进展综述如下。1糖尿病心肌病的发病机制11心肌能蜃代谢异常糖尿病心肌能量代谢异常的始动因素是高血糖，糖尿病心肌在糖酵解和糖氧化两个环节存在明显的缺陷，从而导致心肌代谢的底物发生变化。糖尿病时胰岛素抵抗或不足，心肌细胞由?：(1)葡萄糖转运体(GLUT4)数虽:减少;(2)糖磷酸化速度减慢;⑶内酮酸氧化减少等原因导致心肌组织中衙萄糖冇氧氧化和无氧酵解过程发生障碍，进入心肌分解产能的葡萄糖流量减少，心肌细胞糖代谢低下，导致心脏功能障碍［3］0Iribarren等⑷研究证明，心脏舒张功能受损程度与糖化血红蛋口有关，主要机制

3、是晚期糖化终末产物与胶原等大分子物质结合聚集，刺激成纤维细胞生氏因子释放，增帅11、肌细胞炎性反应。12脂代谢异常高脂血症是糖尿病的显著特征之一，血脂水平已成为DCM早期心功能改变的一•个独立预测因素，游离脂肪酸代谢障碍促进DCM的形成。在糖尿病时，脂肪酸摄取和代谢增强，并口脂肪酸的摄取超过了氧化的速度，因此导致了脂类在心肌内堆积，细胞发生"脂屮毒〃现象⑸，引起心功能异常和心肌肥厚，纠正脂代谢紊乱可改善心功能。胰岛素可抑制脂肪细胞的分解及脂肪酸的产生。糖尿病患者胰岛索分泌减少和胰岛索抵抗导致对脂肪细胞抑制减弱，使脂滴颗粒在心肌中聚积增

4、多，对脂质氧化供能依赖明显增加，尤其是三酰甘油和游离脂肪酸增加。13细胞内的钙调节界常及膜电位界常大量研究表明，心肌细胞内钙超载是心肌功能受损的肓接原因。心肌细胞内的钙离了是调节心肌收缩的重要离了，糖尿病心肌毒性物质(长链的酰基肉毒碱、H由基和异常的膜脂内容物)的聚集会引起心肌调节蛋口和收缩蛋口调节异常，同吋心肌亚细胞水平重构和钙通道界常，导致心肌收缩功能障碍发生［6］oBasu等(2009)发现1型糖尿病模型Akita(ln2WT/C96Y)小鼠早期出现持久性舒张功能障碍，与心肌肌浆网Ca2+SERCA2a的严重减少和心肌脂毒性有关

5、。心肌纤维膜的主要成分是磷脂和胆固醇，糖尿病心肌病时胆固醇与磷脂屮的溶血磷脂胆碱都升高，使钙内流增加，心肌细胞内钙超载，导致心脏收缩舒张功能减退。Na+-Ca2+交换的能虽来源于Na+・K+泵，反映Na+・K+泵活性的是Na+・K+ATP陋。有研究测定了糖尿病心肌病大鼠心肌纤维膜的Na+依赖的82+的摄取活性，4周后发现Na+-Ca2+交换的叉损限制心肌细胞排钙，导致细胞内的钙蒂积［7］。另外糖丿求病心肌病由于糖代谢异常，可导致动作电位时程延长，外向钾电流降低，其变化在心外膜较心内膜明显⑻。14肾索•血管紧张索•醛固酮系统(RAAS)

6、的激活心脏亦是一个内分泌器官。糖尿病心肌病时心肌血管紧张素早期处于激活状态，RASS系统激活，心肌局部ATII增高，通过H分泌和旁分泌作用于心肌，使神经末梢释放去甲肾上腺素与血管内皮细胞产牛内皮素增多，从而诱导生长刺激原癌基因表达。在这些因素的作用下，血管收缩，血管平滑肌增生，胶原合成，最终导致糖尿病心肌病。糖尿病心肌病RASS系统激活示，血管紧张素II和醛I古I酮表达增加，结果心肌细胞肥人，凋广增加和心肌纤维化增加［9］,使心室壁的個侦度增加，心室顺应性降低，导致心室收缩及舒张功能不全。15胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指机体组织的靶细胞対

7、胰岛素样作用的敏感性和(或)反应性降低的一种病理牛理反应，广泛存在于高血压，冠心病，2型糖球病中。胰岛索抵抗的结果是胰岛索在促进葡萄糖摄取和利用方面明显受损，一定量的胰岛索产生的生物学效应低于预计水平，引起代偿性的胰岛素分泌增加，导致继发性的高胰岛素血症，引发电解质障碍，心肌通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP激活，使细胞内钠升高，钠升高激活RASS系统，结果心肌细胞肥大，心肌纤维化增加，使心室壁的僻硕度增加，导致心功能不全。2001年,Hirayama等［10］研究发现，胰岛素抵抗会导致心肌细胞肥人以及舒张功能不全，而应用胰岛素

8、增敏剂会显著改善糖尿病患者的舒张功能。研究认为肿瘤坏死因子a是胰岛索抵抗关键始动因子，自主神经病变和氧自由基产生过多也会加重糖尿病病人的胰岛素抵抗。16氧化自山基的界常研究表明，氧化中间产物的堆积可能是糖尿病心肌病的另一