《急性冠脉综合症的治疗进展》

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1、急性冠脉综合症的治疗进展急性冠脉综合征（ACS）是III于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致的心肌缺血症候群。它包括ST段持续抬高及无ST段抬髙两类，前者大部分发展为ST段抬高的急性心肌桢死（STEM1）,后者包括非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛（UA）。ST段抬高和ST段不抬高的八CS治疗策略截然不同，根据不同的ACS类熨和不同的危险分层采取不同的干预策略，是日前已经取得共识的ACS的现代治疗原则。一、ST段抬高AMI的治疗进展：治疗原则是尽早实施冠状动脉血流的再灌注。AMT的血运重建治疗主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PC1）及冠脉搭桥术。

2、开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞，无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依赖性。1.溶栓治疗：近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMT治疗中的地位。适应证拓宽：II前认为发病6h溶栓病人茯益最大，6~12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后12h。而且年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。治栓过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（75岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的75%,即通常所称的7575原则。溶栓治疗有明显的优点。降低死亡率，保护左室功能，简单易行，应用方便迅速等，使溶栓治疗成为再灌注治疗的标准策略。然而其存在以下

3、不足:①静脉溶栓的再通率仅为60%〜80%，且再通后仍有残余狭窄；②仅50%〜56%患者溶栓后尅脉血流可达TTMT3级；而TTMT2级虽达到再通标准，但死亡率卜-降不明显，再梗塞率高；③溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%〜20%:④有1%〜2%的出血并发症；⑤部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。2.直接PCI治疗：早年的AMT急诊PCT治疗与溶栓治疗对比并不占优势，甚至死亡率更高，其原因可能与早年没有应用支架和强力抗血小板药物有关。因此最初直接PC1只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌症、颅内出血危险或心源性休克的患者。晚近证据表明，在AMT治疗中，直接PCT再淋注与

4、药物溶栓相比显示出优势。前者保证了90%以上患者的血流得到稳定改善，85%以上恢复至T1M13级。桢塞相关血管再闭塞、缺血复发、再梗塞、死亡及颅内出血等巫大临床事件均显著减少。值得注意的是，近年研究发现直接PCT与溶栓相比，在一些高危亚组患者获益更大，这些高危人群包括心源性休克、心衰、前壁心楝、高龄患者（＞75岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心梗史、既往有搭桥史的患者。众多研究结果使直接PCT作为AMT的一线策略已被广泛接受。1999年美国ACC/AIIA修订的指南小将直接PC1作为溶栓的替代用于AM1的治疗。2004重新修订将直接PCT作为AMT治疗的TA类适应症，将AMT合并心源性

5、休克或心衰列为TA类适应症，并明确急诊和择期PTCA均无需心外科急诊备台。直接PC1的应用具有一定的局限性，其在设备和技术耍求较高，难于普及开展，时间延误等缺点。使在有经验的医院直接PCT也有延搁时间，door-to-balloon时间一般为1.5〜2h,挽救性PC1从胸痛到开始介入治疗的延搁时I'可通常达3〜5h,溶栓治疗与直接PCT各具优缺点，这就是为什么直接PCT治疗效果较溶栓好，II前人部分患者却仍需接受溶栓作为再灌注治疗的于段。3.溶栓后PCI治疗：（1）溶栓与PC1联合治疗的优势：从理论上而言，溶栓与PCI联合治疗的优势如下几点：©PC1前药物治疗有可能减少早期介入治疗

6、，其费用一效益可能更好；②再灌注时间更早，患者进入导管室病情也更稳定：③操作成功率更髙，手术更平稳，远端血管显示更好；④T1MI血流分级捉高，微血管再灌注更好,并有可能改善预厉。20世纪80年代厉期部分心血管病研究者开始探索溶栓剂与PCT的联合治疗。随后的几项（Topol等、Simoons等和T1M1—II）结果是：在使用全量溶栓剂后立即行治疗能增加死亡率和不良事件，因而一段时期不再主张溶栓与PCI的联合治疗，且2001年美国ACC/AI1A有关指南也将使用全量溶栓剂后立即行PCI列为III类适应症，不宜采用。部分心血管病研究者仍就继续探索溶栓与PCI的联合治疗的后果与并发症。SP

7、EED研究结果表明，使用abciximal或小剂量reteplase与PC1联合治疗AMI安全有效。溶栓后PCI再次受到临床重视和应用。（2）溶栓厉PCT的类型：根据溶栓与PCT的关系分为：辅助性PCT、挽救性PCT、和易化性PCT三种。在溶栓成功后行PC1称为辅助性PCI。其中,溶栓成功后数小时内行PC1称为立即PC1,溶栓成功后数小时至数日行PCT称为延迟PCTo溶栓失败（未能恢复TTMT111级血流）厉存在持续或再发心肌缺血的患者再行PC1称为挽救性PCIo在P