急性冠脉综合症的治疗进展(8页).doc

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1、急性冠脉综合症的治疗进展急性冠脉综合征(ACS)是III于不稳定斑块的破裂,引起冠状动脉内血栓形成所致的心肌缺血症候群。它包括ST段持续抬高及无ST段抬髙两类,前者大部分发展为ST段抬高的急性心肌桢死(STEM1),后者包括非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UA)。ST段抬高和ST段不抬高的八CS治疗策略截然不同,根据不同的ACS类熨和不同的危险分层采取不同的干预策略,是日前已经取得共识的ACS的现代治疗原则。一、ST段抬高AMI的治疗进展:治疗原则是尽早实施冠状动脉血流的再灌注。AMT的血运重建治疗主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PC1)及冠脉搭

2、桥术。开通梗塞相关血管,挽救濒临坏死的心肌细胞,无论采取何种方法进行再灌注,获益均呈时间依赖性。1.溶栓治疗:近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMT治疗中的地位。适应证拓宽:II前认为发病6h溶栓病人茯益最大,6~12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌,故溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后12h。而且年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。治栓过程中,为减少严重出血并发症,对高危患者(75岁以上的老年人及低体重者),应将溶栓药物的剂量调整为正常的75%,即通常所称的7575原则。溶栓治疗有明显的优点。降低死亡率,保护左室功能,简单易行,应用方便迅速等,使溶栓治疗成为再灌注治疗的标准策略。然

3、而其存在以下不足:①静脉溶栓的再通率仅为60%〜80%,且再通后仍有残余狭窄;②仅50%〜56%患者溶栓后尅脉血流可达TTMT3级;而TTMT2级虽达到再通标准,但死亡率卜-降不明显,再梗塞率高;③溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%〜20%:④有1%〜2%的出血并发症;⑤部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。2.直接PCI治疗:早年的AMT急诊PCT治疗与溶栓治疗对比并不占优势,甚至死亡率更高,其原因可能与早年没有应用支架和强力抗血小板药物有关。因此最初直接PC1只是作为一种次选方案,用于有溶栓禁忌症、颅内出血危险或心源性休克的患者。晚近证据表明,在AMT治疗中,

4、直接PCT再淋注与药物溶栓相比显示出优势。前者保证了90%以上患者的血流得到稳定改善,85%以上恢复至T1M13级。桢塞相关血管再闭塞、缺血复发、再梗塞、死亡及颅内出血等巫大临床事件均显著减少。值得注意的是,近年研究发现直接PCT与溶栓相比,在一些高危亚组患者获益更大,这些高危人群包括心源性休克、心衰、前壁心楝、高龄患者(>75岁)、就诊迟、糖尿病、既往有心梗史、既往有搭桥史的患者。众多研究结果使直接PCT作为AMT的一线策略已被广泛接受。1999年美国ACC/AIIA修订的指南小将直接PC1作为溶栓的替代用于AM1的治疗。2004重新修订将直接PCT作为AMT治疗的TA类适

5、应症,将AMT合并心源性休克或心衰列为TA类适应症,并明确急诊和择期PTCA均无需心外科急诊备台。直接PC1的应用具有一定的局限性,其在设备和技术耍求较高,难于普及开展,时间延误等缺点。使在有经验的医院直接PCT也有延搁时间,door-to-balloon时间一般为1.5〜2h,挽救性PC1从胸痛到开始介入治疗的延搁时I'可通常达3〜5h,溶栓治疗与直接PCT各具优缺点,这就是为什么直接PCT治疗效果较溶栓好,II前人部分患者却仍需接受溶栓作为再灌注治疗的于段。3.溶栓后PCI治疗:(1)溶栓与PC1联合治疗的优势:从理论上而言,溶栓与PCI联合治疗的优势如下几点:©PC1前

6、药物治疗有可能减少早期介入治疗,其费用一效益可能更好;②再灌注时间更早,患者进入导管室病情也更稳定:③操作成功率更髙,手术更平稳,远端血管显示更好;④T1MI血流分级捉高,微血管再灌注更好,并有可能改善预厉。20世纪80年代厉期部分心血管病研究者开始探索溶栓剂与PCT的联合治疗。随后的几项(Topol等、Simoons等和T1M1—II)结果是:在使用全量溶栓剂后立即行治疗能增加死亡率和不良事件,因而一段时期不再主张溶栓与PCI的联合治疗,且2001年美国ACC/AI1A有关指南也将使用全量溶栓剂后立即行PCI列为III类适应症,不宜采用。部分心血管病研究者仍就继续探索溶栓与

7、PCI的联合治疗的后果与并发症。SPEED研究结果表明,使用abciximal或小剂量reteplase与PC1联合治疗AMI安全有效。溶栓后PCI再次受到临床重视和应用。(2)溶栓厉PCT的类型:根据溶栓与PCT的关系分为:辅助性PCT、挽救性PCT、和易化性PCT三种。在溶栓成功后行PC1称为辅助性PCI。其中,溶栓成功后数小时内行PC1称为立即PC1,溶栓成功后数小时至数日行PCT称为延迟PCTo溶栓失败(未能恢复TTMT111级血流)厉存在持续或再发心肌缺血的患者再行PC1称为挽救性PCIo在P

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