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《临床执业医师病理生理复习指导》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、病理生理1・二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压弟和左心房的影响：跨瓣压升高,左心房压升高・2•左心房压升高对肺循环的影响:引起肺静脉和肺毛细血管压升高导致劳力性呼吸闲难・3•肺动脉高压対右心室的影响:严重的肺动脉高压导致右心室扩张和右心衰川J继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全.二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室•严重时可有左心室的失用性萎缩.1成人主动脉瓣M>3.0cm2瓣口面积减小一半时，收缩期无明显跨瓣压差•瓣M<1.0cm2时,左心室收缩压明显升髙,跨瓣压差显著2左心室对慢性主动脉瓣狭窄造成的压力负荷增加的主要代偿是通过进行性室壁向心性肥厚以平衡左
2、心室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力与左心室排血量.3严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制1左心室壁增厚，心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗2左心室肥厚,心肌毛细血管密度和对减少3舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉4左心室舒张末压升高导致舒张期主动脉•左心室压降低，减少冠状动脉灌注压・・临床表现症状1呼吸困难首次发作常以运动，精神紧张，性交或房颤为诱因并多先有劳力性呼吸困难.随狭窄加重，出现静息吋呼吸困难，端处呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿2冇以下情况L突然大咯血,通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状ii阵
3、发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰iii急性肺水肿时咳人最分红色泡沫状痰iv肺梗死伴咯血3咳嗽常见，冬季明显.4声嘶体征中度二尖瓣狭窄常有二尖瓣狭窄面容，双颗绡红.1二尖瓣狭窄的心脏体征：1心尖搏动正常或不明显2心尖区可闻及S1和开瓣音,提示前叶柔顺，活动度好;若瓣叶钙化僵硬，则S1减弱,开瓣音消失;3心尖区冇低调的隆隆样舒张中晩期杂音,常可触及舒张期振颤•窦性心律吋，由于舒张晚期心房收缩,促使血流加速，使杂音增强•房颤吋不再有杂音舒张晚期的朵音增强2肺动脉高压和右心室扩大的体征;胸骨下左缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动,S2的肺
4、动脉成分亢进•由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘对闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音（GrahamStell杂音）•右室扩人伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4,5肋间有全收缩期吹风样杂音,吸气时增强.症状1呼吸困难劳力性呼吸困难见于晚期肺淤血•进而町发生阵发性夜间呼吸困难,端坐呼吸和急性肺水肿2心绞痛，常由运动诱发，休息后缓解・3晕厥或接近晕厥多发生能够于直立,运动中或运动后即刻•少数在休息时发牛•由脑缺血引起.体征1心音:S1正常•若主动脉瓣钙化僵硬，则S2主动脉瓣成分减弱•常为单一性，严重者呈逆分裂•肥厚的左心房强冇力收
5、缩产生明显的S4,并可能扪及•先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度佳者何在胸骨左，右缘听到主动脉瓣喷射音，不随呼吸改变•如瓣叶钙化僵硬则消失2收缩期喷射性杂音;在S1稍后或紧随喷射音开始，止于S2前，为吹风样，粗糙，递增■递减空,在胸骨右缘笫2或左缘笫3肋间最响，向颈动脉，胸骨左下缘或心尖区传导，常伴震颤.3.其他动脉脉搏上升缓慢，细小而持续（细迟脉plusustardus）•在晚期,收缩压和脉压均下降严重的主动脉瓣狭窄者，同时触诊心尖部和颈动脉可发现动脉搏动明显延迟•心尖搏动相对局限，持续冇力，若左心室扩人，可向左下移位.有典型主动脉瓣狭窄
6、杂音时，诊断容易•若合并关闭不全的和二尖瓣狭窄，多为风心病•单纯主动脉瓣狭窄，年龄<15岁，以单叶瓣畸形多见;16・65岁,以先天性二叶瓣钙化可能性大>65岁，以退行性老年钙化性病变多见•确诊依赖于超声心动图诊断心尖区有降降样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断•超声心动图可确诊.鉴别诊断1•经二尖瓣口的血流増加:严重二尖瓣反流,人量左至右分流的先犬性心脏病（如室间隔缺损，动脉导管未闭），高动力循环（叩状腺功能亢址贫血）时心尖区可冇短促隆隆样舒张中期杂音,常跟随于增强的S3麻・2Austin-Flint杂音3左房粘液瘤:瘤体
7、阻塞二尖瓣II,产生随体位改变的舒张期杂音厂其前有肿瘤扑落音，瘤体常导致二尖瓣关闭不全•其他疾病如发热，关节痛,ESR增快和体循坏栓塞等.主动脉瓣狭窄杂音如传导至胸骨左下缘或心尖时丿应与二尖瓣/三尖瓣关闭不全，或室间隔缺损的全收缩音鉴别•此外，应与胸骨左缘的其他收缩期杂音鉴别.主动脉狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病鉴別：1先天性主动脉瓣上狭窄的朵音最响在右锁骨下・2先天性主动脉瓣下狭窄难以鉴别•前者常合并轻度主动脉瓣关闭不全，无喷射音,S2非单-•性3梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移,使左心室流出道梗阻，产牛收缩期屮或晚期喷射性杂
8、音•胸骨左缘最响，不向颈部传导,有快速上升的重搏脉•超声心动图可资鉴别.并发症1•房颤2急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症•患者突然出现重度呼吸困难和发纟If,不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺布满十湿性
