微血管减压术治疗颅神经疾病

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1、微血管减压术治疗颅神经疾病脑外科王志军目前，微血管减压术已成为治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛等颅神经疾病的成熟手段。现重点将近年来在手术技术和并发症预防方面的进展综述如下。一、病例选择经卡马西平、苯妥英钠等药物治疗，酒精或肉毒毒素注射，射频热凝甚至伽玛刀等治疗，或外周神经撕脱等疗效不明显，仍有面部剧痛或面肌痉挛的原发病人及微血管减压术后复发的病人。二、术式的选择及微血管减压术的优缺点等近一个世纪以来，三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的治疗方法发生了很大改变。常用的治疗方法包括：酒精或肉毒毒素注射、经皮穿刺射频热凝术、神经根切断

2、术、微血管减压术、伽玛刀等。但经过多年的临床实践，目前多数学者对原发性颅神经疾病的首选治疗方法为微血管减圧术。其优点在于：保留各颅神经的功能，较少遗留永久性神经功能障碍；手术采用后颅窝入路，还可发现其他引起颅神经疾病的病因，如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等；手术采用显微外科技术，减少了手术损伤。缺点是手术需要开颅，有一定风险，有开颅术后固有的并发症。此外，术后尚有一定的复发率。冃前，微血管减压术的长期有效率可达80%以上，优秀的可达95%以上，复发率绝大多数低于10%,个别的高于10%,死亡率一般低于1%。三、手术技术1.病人的体位侧卧

3、，患侧向上，取侧卧位或公园椅位，头颈超过手术床头顶端，头架固定，头面部向健侧旋转10o或150,头稍向前屈，肩部用绷带向臀部牵拉，使头颈肩夹角大于900。若是三叉神经减压术，头的矢状线与床面保持平行，从而使vn、vid颅神经根的位置低于三叉神经；若是面神经或舌咽神经减压术，头的矢状线应向下斜150,使面神经或舌咽神经根充分暴露。有的采用斜卧位或仰卧位。最后，将病人身体牢牢固定在手术床上，以便必要时术中可旋转手术床。2.设计切口先通过触诊确定患侧枕区的骨性标志，以便术者辨认横窦、乙状窦的走行及其交界处。根据以上解剖结构设计手术切口，暴

4、露出最佳的颅骨钻孔位置。切口长3cm〜5cm。常用的切口有3种：①直切口：与耳后发际平行，位于发际内大约0.5cm,颈部瘦长的人切口稍短，粗短的人切口稍长且向内侧倾斜一定角度。②横切口：乳突后上2横指开始向后与项下线平行切开，适用于大部分病人，颈部特别粗短的例外。③斜行切□:从乳突上2横指开始向下斜200〜30o发际内切开，适用于颈部短粗型的病人。无论采用何种切口，要求术区的3/4位于横窦与乙状窦连接部的下方，1/4位于上方。有的学者采用S形切口。3•骨窗钻孔前要充分暴露好一些重要的骨性标志，如二腹肌沟。乳突导静脉是一个横窦和乙状窦

5、交界处的良好标志。骨窗有两种：①圆形骨窗，直径2~3cm；②三角形骨窗。三叉神经减压术选三角形骨窗时，骨窗顶端位于横窦与乙状窦的连接部。面神经或低组颅神经减压时，骨窗顶端到颈静脉球边缘。4.硬膜切开硬脑膜切开分“丄”字形、“十”字形及瓣状切开3种。三叉神经减压要求切开横窦与乙状窦连接部邻近的外侧硬膜，形成沿岩骨至小脑幕下的最佳入路，面神经及低组颅神经减压时做瓣状或十字切开，口要切开偏下些。5.探查桥脑旁区与桥小脑角切开并悬吊硬脑膜后，用橡皮片及棉片保护小脑半球并轻轻向桥小脑角深入，即可排出脑脊液，可观察到小脑半球从岩骨和小脑幕下降。

6、然后放入显微脑压板，脑压板的作用是将小脑拉向手术者而增加脑脊液排出量,而不只是简单的向中线方向压迫小脑。采用仰卧位时，其优点是脑脊液可自行流出，小脑半球自动下沉，术中几乎不用牵拉小脑半球。三叉神经减压要探查桥脑旁区。缓慢的向桥脑旁区深入，看到岩静脉及其入口。用显微双极电凝电凝岩静脉后部分切断，再次电凝岩静脉后完全切断。在深入桥小脑角的过程中，首先遇到的结构是面听神经，位置较表浅，暴露面听神经后要用小棉片保护。岩静脉常由两至三条回流至岩上窦的静脉组成。如果岩静脉岀血，有时较汹涌。可以边用吸引器吸除血液，边用明胶海绵填塞，控制住岩上窦处

7、的出血后，再寻找撕脱的岩静脉近端，找到后电凝岩静脉，出血即可控制。面神经减压采用小脑外侧入路，在脑干附近寻找vn、viii颅神经及压迫血管。舌咽神经等低组颅神经手术，采用小脑外下入路，将小脑、扁桃体牵拉起来，在颈静脉孔处寻找IX、X、XI颅神经及其周围压迫的血管。4.神经减压有两条原则：①一定有一条或几条血管压迫致病，术者的任务就是要找到它；②颅神经根进出脑干区(rootentryorexitzone,REZ)的长度可能不同，尤其是三叉神经，最长的可达硬脑膜孔处。因此，耍从神经根的进脑干处一直探查到神经根远端，全段血管都要减压。减压

8、前，根据压迫血管的情况分为四类：无血管压迫、动脉性压迫、静脉性压迫和动静脉混合性压迫，另有一种特殊情况：即如血管贯穿神经根或介于两个相邻的神经根之间(如面听神经根之间)并对有关神经造成了压迫，这称为贯穿型压迫。三叉神经微血管减压时耍锐