朝霞市既存建筑物耐震诊断补助金交付要纲

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1、様式第1号（第7条関係）蕨市長for申請者氏名電話番号蕨市耐震診断補助金交付申請書蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第7条（D規定1二基乍吉、補助金①交付总受疗上関係書類总添元疋申請乙（D申請書及｛/添付書類【二記載（D事項X.事実I二相違建築物所在地蕨市丁目建築物所有者住所氏名利用関係□持家□貸家□借家□乞（D他（）種別□専用住宅□併用住宅□長屋住宅□共同住宅建築物構造□木造□鉄骨造□鉄筋=1><7U-卜造□鉄骨鉄筋=1><7U-卜造□乞（D他（）概要階数（地上•地下）階・階敷地面積m建築面積2m延人面積m建築確認年月日第号建築年月曰年月日診断費用予定額耐震診断期間年月日〜年月日建築

2、士資格（）建築士（）登録第号氏名建築士事務所名（）建築士事務所（）登録第号郵便番号所在地電話番号診断実績等添付書類：蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第7条（D規定（1）付近見取図乞（D他（D補助（D対象"沁建築物（D方位、道路及厂目標"沁地物总明示LfctO（2）確認通知書（D写0又X建築時期（D分办、社6（3）昭和56年6月1日以降（D増改築（D状況总証書類（4）耐震診断（D見積書（D写I,（一戸建T住宅及厂木造共同住宅等总除<。）（5）登記事項証明書乞①他（D補助（D対象"沁建築物（D所有者L总証f召書類（6）第4条第2号I二規定歹召者力£申請者（7）場合X、補助（7）対象建築物

3、①所有者①二親等以内①親族力£確認疋t召書類及当該所有者（D蕨市耐震診断承諾書（様式第2号）（7）第4条第3号I二規定歹召者力£申請者（7）場合X、補助（7）対象建築物①所有者（D二親等以内（7）遺族確認書類及"当該建築物I二係召法定相続人全員（D同意总得仁化証f召書類（8）第4条第4号I二規定歹召者力£申請者（7）場合X、住民票①写L^0他（D補助（7）対象"沁建築物I二居住LTU^）Z>3>等G>場合"C区分所有者0dt>O1人力£申請者当該建築物（D所有権总有^者全員（D同意总

4、得証歹召書類（区分所有法第3条I二規定丁召区分所有者（D団体（以下「管理組合等」>3>等（7）場合"C管理組合等（D代表①者力弋申請者（D場合X、管理組合等（D総会等ICJSUT耐震診断（D実施ICOUT決議証f召書類①写I,（11）市税及"国民健康保険税（D納税証明書（12）^0他市長力f必要七認0比書類様式第2号（第7条関係）蕨市長住宅所有者氏名電話番号蕨市耐震診断承諾書蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第8条規定基乍吉.下記1二建築建築物Wlz'T、諾USfo力碎甫助金（D交付艺申請

5、j、耐震診断总受診承様式第5号（第10条関係）交付決定者氏名電話番号蕨市耐震診断変更届年月日付疗蕨第号疋補助金交付決定通知艺受li■比耐震診断事情iCckU内容总変更蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第10条第1項規定V基乍吉届li•出Sfo建築物所在地蕨市丁目耐震診断内容変更①概要変更理由変更前CD耐震診断費用予定額変更後①耐震診断費用予定額様式第7号（第10条関係）交付決定者氏名電話番号蕨市耐震診断補助金申請取U壬的届年月日付疗蕨第号宅補助金交付決定通知总受疗上耐震診断UdT、下記（D理由lc

6、築物所在地蕨市丁目取理由様式第8号(第11条関係)交付決定者氏名電話番号蕨市耐震診断実績報告書年月日付■蕨第号疋補助金交付対象決定总受疗上耐震診断夕完了5二6芒、蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第11条(D規定iCckU.下記報告1建築物(D所在地蕨市丁目2耐震診断完了日年月曰3添付書類(1)耐震診断艺行二比者力M乍成診断結果I二対丁召所見、耐震改修関"T召方針等总記載。上耐震診断報告書写U(2)共同住宅等(7)場合X.第三者判定機関耐震診断(D判定(D結果力£記載書類(D写u(3)耐震診断費用(D領収書写I,(4)乞(©他市長力£必要認0亡書類（表）耐震診断報告書（木造2階建7：以

7、下）年月日様耐震診断者設計事務所名事務所登録番号建築士事務所（）第号代表者@所在地建築士氏名@建築士登録番号建築士（）登録第号連絡先（番号）建物概要所在地蕨市建築年月年月日構造階数木造階建上部構造評点建築保有耐力Pd（Kn）必要耐力Qr（Kn）上部構造評点Pd/Qr2階X方向Y方向1階X方向Y方向上部構造評点（最小値）上部構造評点判定1.5以上倒壊1.0以上1.5未満一応倒壊0.7以上1.0未満倒壊丁召可能性傀召0.7未満倒壊丁召可