肝癌的外科治疗【精品资料】

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1、肝癌的外科治疗浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科卫生部多器官联合移植研究重点实验室郑树森原发性肝癌是-•种世界性的常见恶性肿瘤，肝癌的发病率在全球已高居所有恶性肿瘤的第5位,每年新增病例约564000,其中80%在亚洲,其中80%的病例是由于慢性乙肝或者丙肝病毒感染所致。山于肝癌起病隐匿，绝人部分患者一旦确诊往往己属于晩期，手术切除率低（15%〜25%）,复发率高（20%〜60%）；因此早期发现是提高外科治疗效果的前提。外科治疗在整个20世纪，特别是近20年均占肝癌治疗的主导地位。1990年代以來，以外科切除为主的肝癌综合治

2、疗体系成为目前肝癌临床治疗的重要手段。既往认为不能手术切除的大肝癌和复发性川:癌，现在随着川:外科技术的发展而获得了一期切除或通过其它非手术综合治疗方法获得了二期切除。随着肝移植技术的成熟和免疫抑制剂的发展，肝移植在治疗肝癌屮的意义越来越重要，肝癌肝移植的比例也逐渐增加。近两年来，出现了一些肝癌的靶向治疗药•物（如索拉非丿它），这些药物的研究虽然仍处于初级阶段，但己经证明可冇效延长晚期肝癌病人的存活时间。一、肝癌手术切除我国一期手术前提条件是：1.患者一般情况鮫好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2.肝功能止常，或仅冇轻

3、度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到A级.3.肝储备功能（如ICGR15）正常范围。4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。据报道川:癌的根治性切除术后5年生存率己达40%-50%,小肝癌术后5年生存率可达65.1%。复发病灶的再切除原则上同原发灶一样对待。对于无法达到根治手术要求的患者，则考虑行肝癌减容手术，以手术切除大肿瘤，并辅以术中微波、射频、冷冻等综合治疗；术后进一步进行TACE等抗肿瘤治疗，以延长带瘤生存时间。近年来，肝癌减容手术在国际上受到高度关注。国人川:癌80%以上

4、合并有肝炎川诬变，因此肝癌川沏除趋向于采用不规则性局部切除的手术方法为主；鉴于我国肝癌发牛的背景状况，术中避免人出血及肝脏血流阻断是降低手术死亡率的关键。我们发现，肝门阻断时间愈长、次数愈多，术后肝功能损害也愈大，术后并发症愈多。随着超声刀（CUSA）、水刀（WATER-JET）和术中超声技术在肝脏切除手术屮的M用，可保持出入肝脏血流下进行切肝手术。超声刀在接触肝纟R织时薄壁纟fl织被捣碎,肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后吸去，而保持相对坚韧的结构如血管、胆管,便于结扎。使用超声刀切肝相对于快速切肝法而言要缓慢得多，它

5、需要术者谨慎而有耐心地操作，而不能将其当作一件快速切川•的器械，更需要术者对其性能了如指掌，根据不同的肝脏质地调节超声发射能量、水流和吸引的大小，很多超声刀切肝过程中的大出血都是因为能量太人击穿肝静脉引起的。超声刀切肝过程屮出血量的多少和操作者的熟练程度有很人关系。此外，肝脏手术亦需要有经验的麻醉医师的配合，术中低水平的屮心静脉压可减少出血、术后肝衰发生率低等优点。二、肝癌肝移植肝细胞性肝癌（以下简称肝癌）虽然町以作为肝移植的适应证乙一，但是各个中心对选择肝癌肝移植的标准并不统一。美国UCLA移植中心资料显示，恶性肿瘤病人接受

6、肝移植的5年生存率为43%,低于整体移植人群75%的牛存率。国外供川:來源紧缺，在川:癌川:移植的适应证学握方而比较严格，目询参照比较多的有Milan标准、UCSF标准和匹兹堡标准。Milan标准在1996年由Mazzafeno提出,即单个肿瘤直径W5cm,或瘤灶数目W3个,每个直径W3cm。UCSF标准在2002年提出，它拓展了Milan标准，即：单个肿瘤直径W6.5cm或瘤灶数目W3个，每个直径W4.5cm,且直径合计W8cm。Milan标准和UCSF标准都严格限制肿瘤大小和数目，却未兼顾血管仪犯、组织学分化程度等影响预后

7、的重要因索。匹兹堡标准则列出了自己的TNM分期，在选择肝癌肝移植时不仅考虑了肿瘤的人小、分布，而口述考虑了血管侵犯和淋巴结转移等因素。Mihm标准和UCSF标准主要依赖于影像学检查资料，通常会低佔肿瘤的分级，并H.rfl于影像学检杳技术的局限，往往不能检测微小转移灶的存在。在HCC患者中，肿瘤生物学特性较影像学诊断在预测移植后的临床结果方而更准确。如直径＞5cm但无血管浸润的HCC患者移植后长期存活率高于直径v5cm但伴有血管浸润者。-•些肝移植研究中心在谨慎地选择病例后发现，许多超越Milan标准或UCSF标准的肝癌患者在肝

8、移植后仍能取得与符合标准的患者相似的治疗效果。研究还表明，组织学分级是肝移植术后肝癌复发的独立预测指标,因此通过移植前活检排除分化不良的肿瘤患者，不仅可将移植后肿瘤复发率降低10%,还可以扩大肝癌川•移植的人群，确定不符合Milan标准和UCSF标准但实际上可行肝移植的患者。