肝癌外科治疗的近期进展

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1、肝癌外科治疗的近期进展肝癌外科治疗的近期进展肝癌的肝脏部分切除术目前，肝脏的部分切除术已其为安全，根据影像学提示的肝癌部位、与肝内主要结构的关系、转移状况以及对肝脏代偿功能的准确判断，手术死亡率已降至极低水平。此外，肝癌“降期”后的二期切除和复发后的再切除也已成为肝癌外科治疗的成熟模式。近年内在该方而有一些进展，主要基于尽量延长患者“质量生存”这一目的和其他综合治疗手段的增加。其一是非解剖性肝切除的价值得到进一步认识。我国在20世纪60、70年代就已大量施行局部根治性切除术。近年来，西方国家对此有了新的认识，报道大量增加，认为不管

2、是肝硬变或非肝硬变肝脏发生的肝癌均可施行该术式。其核心内容是减少切缘距离，尽量保留功能性残余的肝实质，有利于下一步抗复发和复发后综合治疗的施行。其二是对姑息性手术的重新认识。既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明，减体积性的手术不仅不会加剧肝癌的扩散生长，而且有利于改善全身状况，便于下一步序贯性综合治疗，可延长患者较高质量的生存时间。其三是术中多模式的治疗。如外科切除加射频、微波等消融治疗，外科切除加冷冻治疗等。对于多灶性者，或巨大肿瘤术后有残留者，或肝硬变不能耐受更大范围肝切除者，外科加消融治疗可起到弥补

3、和增加疗效的作用。其以是切除术前的门静脉结扎或栓塞治疗。这是一种降期后手术概念的延伸。目前研究表明，即使是慢性肝炎和肝硬变者，一侧门静脉干结扎或栓塞后亦可使其他部分肝脏得到再生。如果是较大范围肝切除，术前预测残余肝难以代偿肝功能者，可选用这一方法。术前通过良好的设计，尤其是采用微创性的门静脉栓塞(PVE),对多发性或巨大不能一期切除的肝癌，先作一侧门静脉干的栓塞，待肿瘤缩小、余肝再生后再择期行二期手术。PVE前应对肝代偿功能作较准确的评估，肝功能失代偿者则为禁忌。东、西方多个中心资料表明，肝癌行肝部分切除术后的5年生存率总体为30

4、%-50%,小肝癌者为40%-60%。东方肝胆外科医院6446例肝癌的手术结果表明，总体5年生存率为53.2%,小肝癌达到79.8%。肝癌的肝移植术肝癌的外科治疗中，肝移植术可与肝部分切除术互为补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会，原因多为肝脏代偿功能差,肿瘤的数量、部位和分布状况不适宜部分肝切除术。肝移植可将肝硬变、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。但肝移植的缺点也是显而易见的，如手术后移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等。国内、外比较肝移植和肝部分切除术在肝癌治疗中孰优

5、孰劣的资料较少，多个中心回顾性分析表明两者具有相似的外科疗效。但由于所选择的患者不同，因此结果也不够准确。报道的移植后5年生存率为20%-30%,最佳的疗效见于纤维板层型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除后才发现的肝内小癌灶(机会性肿瘤，incidentaloma)0因为两种治疗方法各有不同的适应症，难以进行前瞻性随机对照研究(RCT)作出更科学的判断。一般而言，肝功能良好代偿的大肝癌者倾向于行肝部分切除术，肝功能已经失代偿的早期肝癌者倾向于行肝移植术，但这一观点并不能涵盖临床上见到的复杂多样的个体肝癌状况。有关肝移植术的指征讨论较多，

6、其中Mazza—ferro等所提出的肿瘤直径W5cm,或是数量W3个且每个直径3Wcm,无主要血管、淋巴结和肝外侵犯和转移等被接受的较多，据此标准移植术后4年生存率达到85%。在实际应用中，也有不少作者认为此标准过于严格，因此建议作适度的改进，主要是适当放宽对肿瘤体积的限制，但对血管侵犯、转移等方面的要求仍然十分严格。活体肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供体的来源，但除了手术本身带来的供、受体两者的风险外，在肝癌治疗中的价值还有待进一步证实。有报道早期肝癌如等待厂肝供体的吋间超过7个月，LDLT有其优越性。目前在IICC的LD

7、LT中，有两个问题需要加以特别关注，其一是手术指征，多数作者主张LDLT的指征应与尸肝移植相同；其二是时机，由于供体来源的拓展可能使等待供体的时间缩短，会导致部分适合于全肝移植者转而被行LDLTo由于目前缺乏LDLT对肝癌的确切疗效，缺乏与其他治疗方法如肝部分切除、全肝移植、微创治疗等的疗效比较，也由于肝癌的恶性牛•物学特性如多中心发生、早期血管内侵犯等，为防止LDLT术后肝癌的早期复发和转移，对LDLT的应用尚须十分慎重。选择肝癌的肝移植术，既要着眼于开拓肝癌治疗的新途径，又必须对延长患者生存，减轻痛苦，减少经济负担三个因素合理

8、、全面地考虑。鉴于我国的国情，肝部分切除术仍是冃前乃至今后相当长时间内肝癌治疗的首选方法，肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要补充。近年来，我国临床肝移植发展较快，但在手术指征掌握的合理性方面有待于提高。肝癌术后复发的预