胰头肿块型慢性胰腺炎的术前诊断

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1、胰头肿块型慢性胰腺炎的术前诊断胰头肿块型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，约占慢性胰腺炎的30%〜50%[l]o其治疗以手术为主[2],相较于传统的胰十二指肠切除术（PD）及保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）,近40年的探索研究已经证明保留十二指肠的胰头切除术（Beger术式、Frey术式及Berne术式等）保留了消化道的完整性，对于降低手术风险，减少术后并发症、保护胰腺内、外分泌功能、提高生活质量等方面更具有优势[3]。但在临床实际中，有很多胰头肿块型胰腺炎患者因术前不能除外胰腺恶性疾病而接受PD或PPPD,导致手术风险增高及较差预后。因此术前或术中尽可能明确胰头肿块性

2、质，选择恰当的手术方式，对于降低胰头肿块型慢性胰腺炎患者手术风险，提高生活质量有重要意义。本文就胰头肿块型慢性胰腺炎的术前诊断作一较为全面的论述，以供临床参考。1病史及临床表现胰头肿块型慢性胰腺炎病因多样，胆道疾病和长期饮酒是我国慢性胰腺炎最常见的病因，我国酒精性CP比例逐年升高，一项303例CP致病相关因素的研究发现酒精所致CP比例37.0%,胆源性为30.7%[4],甚至有学者称80%以上胰头炎性肿块为慢性酒精性损害所致[5]。胰头肿块慢性胰腺炎临床表现常不典型,同胰头癌，临床上多因梗阻性黄疸及发现胰头部包块为主要表现,但胰头肿块型慢性胰腺炎具有以下特点:①慢性胰腺炎患者病史

3、相对较长，发病年龄相对偏低,平均(48.9±15)岁[6],而胰腺癌患者发病年龄较高，主要发生在>60岁老年人，70〜80岁为发病高峰⑺;②慢性胰腺炎者常有胆道系统疾病、饮酒史、胰腺外伤史、急性胰腺炎、突发性糖尿病史，而胰腺癌常隐匿起病。③腹痛、黄疸程度一般较轻，黄疸有波动性，进展较胰腺癌缓慢，而胰腺癌患者腹痛黄疸多进行性加重。④慢性胰腺炎患者病情相对稳定，一般情况较好。因此详细的病史及体格检查可以提供诊断慢性胰腺炎的重要线索，临床应予重视。胰头肿块型胰腺炎缺乏特异性的血清检测方法。陈燕、蔡全才等研究显示CAI9-9、CEA、血直接胆红素连同腹部压痛可作为判别胰腺肿块性质的独立预

4、测因子，其OR值(95%可信限)分别为1.003(1.001,1.005)>1.019(0.988,1.051)>1.011(1.001,1.021)及5.691(1.468,22.07)，P值分别为0.003>0.23、0.030和0.012o联合应用上述4项指标预测胰腺肿块性质的准确率可达到83.3%[8]0血糖和糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能状态，但只有晚期慢性胰腺炎患者才出现变化。胰腺外分泌功能检测包括直接胰功能试验、间接胰功能试验及影像学相关检查如胰泌素增强的磁共振胰胆管成像（S-MRCP）。其中胰泌素试验评估胰腺外分泌功能的"金标准J但因其具有侵人性、费时、耗力且价格

5、昂贵等缺点而应用少。目前应用较多的是无管间接外分泌功能试验如粪便检查，但它对早期胰腺外分泌功能不全敏感性低，并受到药物等其他非胰性因素影响⑼。3影像学检查X线相关检查包括腹部平片、胃肠道锁餐、胆道造影等检查。因为X线检查提供的有效信息少而且部分检查较繁琐，目前临床已经很少使用。经腹超声检查简便、无创、经济，是胰腺疾病首选影像学诊断方法，也是临床筛查及随访的主要办法。胰头肿块型胰腺炎及胰腺癌经腹超声检查均可表现为边缘模糊、形态不规则、内部回声不均质的低回声肿块影，但肿块型胰腺炎患者常伴有病灶内强回声斑块,约50%患者病灶后方回声增强，腹腔淋巴结肿大少见;而胰腺癌多表现为不均质低回声

6、，后方可见回声衰减,出现腹腔淋巴结肿大的几率明显高于肿块型胰腺炎。腹部超声对肿块型慢性胰腺炎及胰腺癌诊断的准确性分别为73.7%及77.1%[10]0但是胰腺为腹膜后位器官,响检查结果，临床常通过检查前适当饮水来减少干扰。位置深在,经腹超声检查易受腹腔肠道气体干扰而影内镜超声(EUS)及胰胆管腔内超声检查(IDUS)克服了肠道气体干扰，均能更好的显示胰腺实质及胰管病变，但操作相对复杂。有报道显示IDUS对慢性胰腺炎诊断率可达85.7%,其对胰腺癌的诊断敏感性为100%,特异性为91.7%[11]0超声造影检查是基于正常胰腺组织及炎性病变与胰腺癌的血流灌注不同，胰腺癌超声造影检查表

7、现为低灌注，胰腺炎性包块及正常胰腺组织则表现为高灌注。据报道超声造影鉴别胰腺炎症与胰腺癌的敏感性为94%,特异性为100%[12]oCT是目前临床诊断胰腺肿块性疾病的最佳手段。通过观察肿块的形态特点和增强扫描不同时相的CT表现，可以良好显示胰腺及胰周病变特点，并可进行血管和胰管的三维重建[13]。胰头肿块型胰腺炎和胰头癌CT检查均可以表现为边缘模糊的胰头占位影、胆胰管扩张，及周围血管及脂肪组织改变。当出现胰管不规则扩张、胰管结石、胰腺实质钙化及增强扫描同步强化等慢性胰腺炎典型改变