血管迷走性晕厥的诊断和治疗

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1、血管迷走性晕厥的诊断和治疗血管迷走性晕厥的诊断和治疗在儿童不明原因晕厥(UPS)中约80%系血管迷走性晕厥(VVS)O2006年我们课题组对此病的诊断提出了具有JJ生经济学效益的临床诊断方案，以及基于血流动力学类型的个体化治疗方案。VVS的诊断目前对于WS患儿的诊断主要依据直立试验或直立倾斜试验。直立试验操作简单，危险性较小，所以可以采用它对VVS患儿进行初步筛查，排除需与VVS进行重要鉴别诊断的体位性心动过速综合征和直立性低血压。具体方法是让患儿平卧在倾斜床上几分钟使其处于平静状态，并测量患儿的基础心率、血压和常规心电图，将倾斜床倾斜至9

2、0°,使患儿处于直立状态，以激发其晕厥或晕厥先兆症状发作，站立10分钟后再次测量患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中耍观察患儿的一系列变化。通过直立试验可以排除体位性心动过速综合征和真立性低血压。体位性心动过速综合征是患儿在直立试验或直立倾斜试验的10分钟内，心率增加930次/min或心率最大值$120次/min,同时伴有直立后的头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状。直立性低血压的诊断标准是：①平卧时血压正常，无器质性心血管疾病及自主神经系统疾病的证据：②体位由平卧变成直立后3分钟内血

3、压下降,收缩压下降20mmHg,或收缩压下降至90mmHg以下，或舒张压下降lOmmHg。心率无明显变化。直立倾斜试验(HUT)是VVS诊断中的重要客观检查手段，它包括基础直立倾斜试验(BHUT)和舌下含化硝酸甘油激发的倾斜试验(SNHUT)oBHUT试验前3天停用一切影响植物神经功能的药物，试验前12小时禁食，试验时要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用美国Dash2000多导生理监护仪持续监测心电图、血压的变化，并定吋记录（每次2分钟），出现症状时连续记录。患儿仰卧10分钟，记录基础动脉血压、心率及心电图，然后站立10分钟重新记录血压、心率

4、及心电图，以除外直立性低血压等疾病。然后再站立于倾斜床上，倾斜60。,宜至出现阳性反应或完成45分钟的全过程。SNIIUT在基础直立倾斜试验的基础上，若完成45分钟的试验吋,患儿的反应仍为阴性吋则令患儿仍站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4〜61Jg/kg,最大量不超过30011g,再持续观察至出现阳性反应或含药后20分钟，含药后每1分钟记录1次动脉血压、心率。阳性结果的标准当患儿出现血压下降或（和）心率下降伴晕厥或接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压W80mmHg或舒张压^50mmIIg或平均血压下降225%。如患儿未达到以上标准，但已出

5、现晕厥或接近晕厥者仍为阳性。如仅有血压下降不能判为阳性。心率减慢包括心动过缓,4〜6岁心率＜75次/min：7〜8岁心率V65次/min；〉8岁心率〈60次/mim窦性停搏代Z交界性逸搏心率；一过性II度或II度以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。其中血压明显下降、心率不下降的称为血管抑制型，以心率骤降为主、收缩压无下降的称为心脏抑制型，心率与血压均有明显F降的称为混合型。WS的治疗目前对于WS患儿的治疗主要是支持和对症治疗，主要包括对患儿进行教育、非药物治疗以及药物治疗。教育主要包括使患儿了解晕厥的诱发因素，从而避免和预防晕厥的发生。非

6、药物治疗主要包括以下两种方法：①直立训练等物理疗法：进行性延长直立或“倾斜训练”时间可减少晕厥复发，反复晕厥患儿坚持长期规律倾斜锻炼、站立训练等活动，可降低血管顺应性和心肺感受器敏感性，激活自主神经系统，减少站立位血液在下肢蓄积，有助于预防或减少晕厥反复发作。Girolamo等发现，对药物治疗困难的难治性VVS患儿每天进行直立倾斜训练，即脚离墙壁15cm,将头靠在墙壁上站立，2次/H,每天进行40分钟以上的训练，1个月后随访，参加直立倾斜训练的95.8%的患儿转为阴性，而通过随访平均18个月后，在训练组均没有晕厥的复发。该研究证实通过直立倾

7、斜训练可有效地治疗一些难治性的WSo我们现在所采用的物理疗法主要是让患儿的家长每天用毛巾搓患儿的上肢和下肢的内侧，每天至少1次，每次至少15分钟，冃的是为了刺激神经，促进神经调节功能的恢复。其他的物理疗法还包括在睡眠吋将枕头垫高可保持血液在下肢的分布，可减少清晨起床后的头晕症状；下部身体的锻炼，尤其是等容收缩训练，可增加肌肉泵的作用及提高下肢静脉的张力；交叉腿的动作及将下肢抬高有助于将下肢的血液回流至中心静脉，可缓解该病症状。②增加患儿的盐及液体的摄入量：饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗血管迷走性晕厥的基础。因为增加盐类的摄入能增加

8、细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变。Younoszai等对28例VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作次数或减轻患儿的症状。因为盐的补充和增