中华电信股份有限公司网际资讯网路HiNet)及中华电信ADSL业务租用及异动申请书

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1、中華電信股份有限公司網際資訊網路（HiNet）及中華電信ADSL業擁用及異動申請書機構代號:申請日期:年月日聯單號碼客戶號碼〔※册.申請事項（請勾選）□租用□終止□租用□終止□租用□終止□租用□異動ADSLHiNet新租市話變更附掛電話ADSlSw融方式勰專用扌彩摘（VPDN）WLAN連絡人連絡電話手機電話附掛之電話號碼（新租市話者免塡）異動前（原資料）異動後（新資料）戶籍地址敬期艮；辛有效邓艮至止H-嘗責人司姓名裝機地址公司姓名負責人□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他帳單地址本址爲新建（俗有）樓房，樓高共府，裝於樓室□同芦籍地吐口同裝機地址口65加1□其他

2、本址爲新建（舊有）樓房，樓高共府「裝於樓室□同戶籍地址□同裝機地址二e-mail□其他ADSL傳輸速率（下行/上行）WL^N客戶端AP設備□512K/64K0768^128KOl^M^K□1.5M/384KD3M/512KD512K/512K□512K/64K口7681＜：/1281＜口1・514/641＜□1.5M/384K□3M/512K[ZI512K/512KHiNet固定制□裝—台□單機型□網路型□5I2K/64Kn768K/128KDL5M/384K□512K^4Kn768K/128K□1.5M/384K□512K/512Kn3M⑸2K□裝—台□

3、移—台□拆—台□單機型□網路型□5I2K/64Kn768K/128KDL5M/384K□512K^4Kn768K/128K□1.5M/384K□512K/512Kn3M⑸2K非固卿J：512K/64K□1.5M/64KD1.5M/384KZZ3M/512K：512K/64K□1.5M/64KD1.5M/384KD3M/512K「員帳號门memberID介1（糸酣冊後不可更改）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□請白行預眞:組會貝帳號，長度爲二至七個/J傑文字母婀拉俺7，第必^母，本公用；以此躺EmailAdAes爲會員帳號@msa.hinet.net※

4、一魅冊完成，即成爲耶勸之「金卡」會員＞榊會員資訊請宙let首頁之會員中C?（blip伽entehrEtnetO°保留EMail删租用期間優（壽複耋）式宣需本公司代裝PPPOE軟體□是（僅適用於HiNet非固定制）ltr^i耳1戶I簽5章關關防※客「砂1終ii湘用木業務，HNd撥接帳號

5、紿動!对闊

6、恤氐商n費。HiNet撥接客戶號碼：HN□一般租用（一個月以上）□臨時租用（一個月以內，使用期間：月日〜月日,限固左制）□參加ADSL接線費優惠：接線静台幣500元，租用未滿二年者，須械備泉費差蹄台幣1,000元。□不參加ADSL接線費優惠：接線赠治幣1,500元。□

7、＞加ADSL+HiNct優惠：同意需租用二年、接瞬新台幣500元、未滿二年退租、須補繳新台幣2,000元；轉換ISP，須補繳新台幣1QX）元。□參力噺中請市內電話優惠：免繳市內電話裝置費，未滿二年退租者、同意補繳優恵之市話裝置篩台幣2,000元。□＞力晞送無線網路卡優惠:同意需租用WI^N二年，使出未滿…年退租者‘毎片無線網路卡須補繳?:瀕新台幣Z000元°委託茲赣宓務，此貓彳備視同本人彳旗並由本任。簽章：旁伙簽章：經辦人受理通繳派工應收費用金額收據號碼收費日戳竣工客戶簽章接線費設定費合計（已詳閱本業務租用契約條款，並同意遵守；委託他人代辦者，請塡妥委託吉）片

8、丄・口册冬寺刁旁舌：本受託人確實受申請人赛玳辦本項業務，女哨虛假僞冒，願負全酗去脚壬。花伪，丿思侦貝中雨青衣反七仪臓舌»«^舌箭靑書°聯單號碼探鬥※1客戶號碼l^HN-客戶名稱中文：英文：連絡地址中文：英文：網路技術連絡人中文：英文：身分證號碼：E-mail:連絡電話：（）傳真：（）網路管理連絡人中文：英文：身分證號碼：E-mail:連絡電話：（）傳真：（）領域名稱(DomainName)目前已有領域名稱：無領域名稱之個人、公司、機關團體請自行至相關管理機構或台灣網路資訊中心http://rs.twnic.net申吾靑※伺服器名稱詳細資料統項目主名稱伺服系統次

9、名稱伺月艮系統HostNameIPaddress※客戶網路IP探subnetmask:客戶端設備（CPE）介面性領W&犢周齟IP申就ai™博用）請各營運受理人員塡妥聯單號碼及ADSL附掛之電話號碼將本申請表格傳真至IliNet機房、由各機房建檔。謝謝！-划一&彳4E_CUH喑卑韦fee_l/r戈廿"芸‘・口冷FSP/7二4二-n-卷f夕CPE介面性能調査表塡表注意事項1•如網路管理連絡人與網路技術連絡人係同一人，貝懈路管理連絡人免塡。2如需由HiNet提供次領域名稱例媒統（主領域名稱伺月媒統仍需由客戶自行架設），請至http：//hidomain.hine（

10、・net/hidns.htinl參考和