中华电信股份有限公司网际资讯网路(hinet)及中华电信adsl业务租用及异动申请书

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1、中華電信股份有限公司網際資訊網路（HiNet）及中華電信ADSL業務租用及異動申請書機構代號：申請日期：年月日聯單號碼客戶號碼孤HN・申請事項（請勾選）°租用口終止°租用口終止口租用口終止口租用口異動ADSLHiNet新租市話變更附掛電話變更ADSL傳輸速率變更HiNet計費方式虛擬專用撥接網路（VPDN）WLAN連絡人連絡電話手機電話異動後（新資料）異動前（原資料）附掛之電話號碼（新租市話者免填客戶名稱（機關名稱）公司負責人姓名身分證字號公司負責人姓名身分證字號身分證號碼（機關證照號碼）外交人員免稅卡號有效期限；至止外交人員免稅卡號有效期

2、限;至止戶籍地址裝機地址口同戶籍地址口其他本址為新建（舊有）樓房，樓高共層，裝於樓室口同戶籍地址口其他本址為新建（舊有）樓房，樓高共層，裝於樓室帳單地址口同戶籍地址口同裝機地址口e-mail□其他口同戶籍地址口同裝機地址［3e-mail□其他ADSL傳輸速率（下行/上行）口512K/64K口768K/128KO1.5M/64K口1.5M/384K□3M/512K口512K/512K口512K/64K口768K/128K□1.5M/64K口1.5M/384K口3M/512K□512K/512KWLAN客戶端AP設備□裝台□裝台□移台□拆台Hi

3、Net計費方式固定制□單機型口512K/64K□768K/128K口1.5M/384K口單機型□512K/64K□768K/128K口1.5M/384K口網路型□512K64Ko768K/128K□1.5M/384K□512K/512K□3M/5I2K口網路型口512K/MKo768K/128K□1.5M/384K□512K/512K口3M/5I2K非固定制口512K/64K口1.5M/64K口1.5M/384K°3M/512K口512K/64K口1.5M/64K口1.5M/384K口3M/512K會員帳號memberID（經註冊後不可更改

4、）—_______請自行預填三組會員帳號，長度為二至七個小寫英文字母或阿1拉伯數字，第一個字必須是英文字母，本公司以第一組優先採CL1L1DDL.L.L1L1L1L1L1L1L1D用；以此類推<>2口□□□□□□•□□□□□□□斗亠―-E

5、費。租用期間口一般租用（一個月以上）口臨時租用（一個月以內，使用期間：月日〜月日，限固定制）優惠方式（可複選）□參加ADSL接線費優惠：接線費新台幣500元，租用未滿二年者，須補繳接線費差額新台幣1,000元。□不參加ADSL接線費優惠：接線費新台幣1,500元。□參加ADSL+HiNet優惠：同意需租用二年，接線費新台幣500元，未滿二年退租，須補繳新台幣2,000元；轉換ISP,須補繳新台幣1,000元。□參加新申請市內電話優惠：免缴市內電話裝置費，未滿二年退租者，同意補繳優惠之市話裝置費新台幣2,000元。□參加贈送無線網路卡優惠：同

6、意需租用WLAN二年，使用未滿二年退租者，每片無線網路卡須補繳差額新台幣2,000元。需本公司代裝PPPOE軟體口是（僮適用於HiNet非固定制）茲委託受託人辦理本項業務，此委託關章「（已詳閱本業務租用契約條款，並同意遵守；委託他人代辦者，請填妥委託害）行為視同本人行為並由本人承擔一切責任。委託人簽章:受託人簽章：受託人身分證字號:受託人連絡電話:本受託人確實受申請人委託代辦本項業務，如有虛假偽冒，願負全部法律責任。經辦人受理通繳派工應收費用金額收據號碼收費日戳竣工客戶簽章接線費設定費合計註：客戶申請租用本業務,應檢具申請書表及身分證明文件

7、提出申請，但政府機關、學校及公營事業機構得免附證明文件;辦理各項異動或終止時亦同。新申請市話者請另填市話申請書。客戶端設備（CPE）介面性能及領域名稱調查暨IP申請表曲固定制專用）請各營運受理人員填妥聯單號碼及ADSL附掛之電話號碼將本申請表格傳真至HiNet機房，由各機房建檔。謝謝！re記號之各欄由電信機構作护人員填寰K餘各項請客戶八聯單號碼客戶名稱中文英文連絡地址中文英文ALM摘之霸識碼網路技術連絡人中文身分證號碼:英文：E-mail:網路管連絡連絡電話：（）中文：身分證號碼:傳真：（）英文：E-mail:領域名稱(DomainNam

8、e)連絡電話：（）目前已有領域名稱:傳真：（）無領域名稱之個人、公司、機關團體請自行至相關管理機構或台灣網路資訊中心項目wC主名稱伺月艮系統次名稱伺服※伺服器名稱詳細資料Host