慢性咽炎中医证候分布规律研究

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中文摘要目的：探讨慢性咽炎临床辨证特点与规律，为临床辨证论治提供参考依据。方法：收集2008年7月—2008年12月于成都中医药大学耳鼻喉科门诊就诊的18岁以上慢性咽炎患者149例，填写证候调查表。对所得证候调查结果，通过SPSS11.5统计软件进行统计分析：①一般资料及中医表征：采用描述性的统计方法，根据慢性咽炎患者的一般资料及中医证候调查表对患者的性别、年龄、合并疾病、工作及各个表征做计数及百分比统计。②慢性咽炎的辨证分型：按照八纲、脏腑辨证、传统辨证分别计算各分组的人数和百分比。③対慢性咽炎的表征进行系统聚类分析，确定证型分类。④对各证型证候进行主成分分析，确定各证型的诊断要素。结果：(1)临床一般资料分析：慢性咽炎以青年人好发，女性较多见，以慢性鼻窦炎等局部并发症多见，用嗓过多的人好发。(2)调查表征中出现率较高(20%以上)的表征有咽干、咽痒、异物感、无痰、咽后壁淋巴滤泡增生、咽部粘膜干燥少津、干咳、干呕、咽部粘膜淡红、咽痛、痰粘难咯、口苦、神倦乏力、大便干结、咽部灼热感、吭咯作声、咽部粘膜肥厚等；舌象统计表明舌休适中、舌质裂纹比例较高；舌色和舌苔示，则舌红和薄黄苔的出现率最高；脉像以滑数脉所占比例最大。（3）木次调查涉及病例按照八纲辨证，以虚热证者较多。病变涉及肺、脾两脏的多见。按照传统辨证，出现比例较高的证型有肺阴虚（21.5%）,痰热蕴结（16.1%）,脾虚痰阻（14.8%）,肺脾气虚（14.8%）、肺肾阴虚 （7.4%）,肝气郁结、瘀血阻络（6.7%）o（4）根据变量聚类的结果，可将慢性咽炎患者分为三个证型：肝郁气滞、痰热凝结（45.6%）,肺脾气虚（39.6%）,肺阴虚（14.8%）。（5）根据主成分分析结果，得出各证型的诊断要素如下：肝郁气滞，痰热凝结：痰粘难咯，大便干结，咽异物感，苔黄，易恶心干呕，咽部粘膜暗红，咽痒。肺脾气虚：咽部粘膜淡红，咽干，咽痒，咳嗽，咽后壁淋巴滤泡增生，呃逆，咽界物感，平时畏寒易感冒，舌嫩，舌体胖人，苔白，苔厚腻，脉细弱，腹胀。肺阴虚：与咽部粘膜暗红，咽后壁淋巴滤泡增牛，咽部粘膜干燥少津，舌干少津，咽痒，咳嗽，脉滑数，脉细数，咽干，脉细弱。结论：一、慢性咽炎屮医治疗屮存在着证型分类不统一，证型繁多等不辨证不规范的问题，究其原因多因其辨证主要来源于个人经验，缺乏临床调查数据的支持，在日前状况下开展慢性咽炎中医证候规范化研究有一定实际意义。二、结合以往研究成果、文献研究和本次临床调查结果初步建立我院耳鼻喉科门诊慢性咽炎常见的三类证型的及其辨证标准，为临床辨证论治提供参考依据。关键词：慢性咽炎辨证论治证候聚类分析主成分分 AbstractObject:Toinvestigatetheclinicaldifferentiationofchronicpharyngitiswiththelawsofthecharacteristics,providingevidenceforclinicalreference.Method:usingTocollect149caseschronicpharyngitisovertheageof18inENTClinicofChengduUniversityofTCM(TraditionalChineseMedicine)fi-omJuly2008toDecember2008，fillingoutthesymptomquestionnaire.ThefindingsofthesyndromewereanalyzedthroughSPSS11.5statisticalsoftware：①GeneralinformationandcharacterizationofTCM:descriptivestatisticalmethods,todescripthepercentageofthevariousstatisticalcharacterization□②Differentiationofchronicpharyngitistype:inaccordancewiththeeightprincipal、organdifferentiation,respectively,permitthecalculationofthenumberandpercentageoftype。(§)Toanalyzethecharacterizationsbyclusteranalysis,identifyingevidence-basedclassification。®Analyzingeachtypeofchronicpharyngitisbyprincipalcomponentanalysistodeterminetheprincipalclinicalcharacterization.Results:(1)Generalinformationonclinicalanalysis:chronicpharyngitisoccurinmiddle-aged.Localcomplicationssuchaschronicsinusitisseeoften,toomanypeoplewithagoodvoicefat.(2)Characterizationoftheinvestigation:ahigherrate(20%ormore)symptomsaredrythroat,pharynxitching,foreignbodysensation,nosputum,follicularlymphoidhyperplasiaofposteriorpharynx,dryandlessfluidofthepharyngealmucosa,drycough,retch,pinkpharyngealmucosa，pharyngodynia,difficulttocoughsputumviscosity,pain,fatigue,drystool,burningthroat,coughthroattomakesound,suchaspharyngealmucosahypertrophy;Tonguestatisticsshowthatmoderatetongue,ahigherproportionoftonguecracks;thetongueandthetonguethatcolor,thenthinyellowtonguecoatingmamillata;pulseastocompositeveinsoften,thelargestproportionofWaterlooafewveins.(3)Investigatethecasesoftheeightkeylinkinaccordancewiththedifferentiationinordertoasthenicheataremore・Lesionsinvolvingthelung,spleenaremore. (1)Accordingtothetraditionaldifferentiation,ahigherproportionofthecardappearsthereisthedeficiencyoflung-yinsyndrome(21.5%),phlegm-heatretentionsyndrome(16」％)，thedefichiencyofspleensyndrome(14.8%),thelungqideficiencysyndrome(14.8%),thedeficiencyofkidney-yinandlung-yinsyndrome(7.4%),theliverdepression,bloodstasisobstructingnetworksyndrome(6.7%).(5)Accordingtotheresultsofprincipalcomponentanalysis,todrawontheTCMdiagnosisofthemaincharacterizationofevidence-basedasfollows:Liverdepressionandqistagnation,accumulationofphlegm-heatsyndrome:stickysputumcoughhard,drystool,pharyngealforeignbodysensation,mossyellow,nauseaeasytoretch,pharyngealmucosa,pharyngealitching.Qideficiencyofboththelungsyndrome:lightpharyngealmucosa,throat,pharynxitch,cough,posteriorpharyngeallymphoidfollicularhyperplasia,hiccup,pharyngealforeignbodysensation,usuallyeasytocoldchills,tendertongue,thetonguebodyfat,andwhitemoss,mossthickandgreasy,weakpulse,abdominaldistension.Lungyindeficiencysyndrome:darkreddishpharyngealmucosa,lymphoidfollicularhyperplasiaoftheposteriorwallofpharynx,pharyngealmucosalessdryJin,Shao-chundrytongue,pharynxitch,cough,afewslippulse,thepulsebreakdownthroat,weakpulse.Conclusion:(一)Chinesemedicinetreatmentofchronicpharyngitis,evidence-basedclassificationisnotuniform,manyissuessuchasevidence-basedreasonsfortheirdifferentiationandmorepersonalexperiencecomesmainlyfromthelackofclinicaldatasupport,underthecurrentsituationinchronicpharyngealinflammatorysyndromestudyonthestandardizationofTCMhaveacertainpracticalsignificance・(—)Combiningtheresultsofpreviousstudies,literatureresearchandclinicalfindingsofthisinitial,toestablishthedifferentiationstandardsofthreetypesofchronicpharyngitis.Keywords:chronicpharyngitistreatmentbasedonsyndrome differentiationanalysissyndromeprincipalcomponentanalysiscluster 声明硕士学位论文《慢性咽炎中医证候分布规律的研究》是木人于成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师的指导下完成的，该论文涉及的有关知识产权归成都中医药大学所有。有关该学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导师和成都中医药大学同意。硕士生签名：罗恬导师签名：贾德蓉2008年4月 刖5慢性咽炎咽为耳鼻喉科常见病，多发生于中年人，以咽喉干燥，咽痒，咽异物感等为主要表现，症状顽固，常反复发作，病程长。根据国内统计，在城镇居民屮其发病率占咽部疾病的10%〜20%,农村发病率较低，占5.5%⑴。西医学认为慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下及其淋巴组织的慢性炎症。弥漫性炎症常为上呼吸道慢性炎症的一部分，而局限性者则多为咽部淋巴组织的炎症。箕病因有急性咽炎反复发作、未彻底治疗；邻近病灶刺激如鼻炎，扁桃体炎等；环境污染及烟酒刺激；全身疾病如糖尿病、贫血、肾炎、肝硬化等影响静脉回流、局部瘀血或导致机体抵抗力下降［31o西医对慢性咽炎的治疗除消除病因，增强抵抗力外,主要予局部治疗，包括含嗽嗽口液，含化喉片，对咽后壁淋巴滤泡进行物理处理等，喉封雾化等。局部治疗方法在短期内可以改善患者症状，但远期疗效尚不肯定。某些物理治疗方法，如激光、冷冻治疗等，使用不当可造成患者咽部干燥，咽粘膜萎缩等不良反应。近年來研究者更多关注到中医药对本病的治疗，中医药治疗慢性咽炎作用温和持久，具有辨证施治及综合治疗的作用。141慢性咽炎属于祖国医学“慢喉痹''范畴。古代医家认为慢喉痹为慢性、虚损性疾病，多着眼于肺、肾两脏的虚损。咽喉受肺阴及肾精的滋养，肺肾阴虚，虚火上炎，熏蒸咽喉，咽喉失去濡养而发病。亦有医家对其病机的认识持不同观点，临床辨证各有所侧重：有肺阴虚、肾阴虚、肺肾阴虚、脾胃虚损、气虚、阳虚等，也有从肝郁、气滞、血瘀考虑的。屮医药在防治慢性咽炎方面具冇独到之处，而辨证分型的准确与否直接关系到疗效的优劣。在文献研究过程中，检索了万方数据库1998-2007年中药汤剂治疗慢性咽炎文献137篇，共报告病例13144例，其屮辨证论治的32篇，大约只占所查文献1/5； 大多数文献采用单方治疗，这有悖于中医精髓“辨证论治”的思想。文献所报道的辨证分型也不统一，多达十余种，在不同的文献中，同一个症状出现在多个不同证型中，相类似证候又冇不同的名称。以上均提示慢性咽炎辨证论治过程中存在着不规范的问题，这对于各成果之间的比较与交流带來了一定的障碍，而一且也不利于证候相关内容的推广，尤其是对于中医年轻人才的培养与不同行业人员对屮医的理解会冇一些困难。因中医历史局限性，名词缺乏统一规范，存在同名异意、异名同意的现象，使得证候不完全具有“同质性"，可能导致上述情况的出现;同时也山于各医家对慢性咽炎证候内涵的把握不一致，诊断参考标准繁多，导致证型分类不统一，分型较多。究其根本原因还是在于辨证主要来源于个人经验，缺乏临床调查数据的支持。因此，在文献调研基础上，经过系统的临床调查，探讨慢性咽炎的证候分布规律及各证型的辨证要素，使慢性咽炎的辨证规范化，增加临床运用的可操作性是慢性咽炎中医证候研究需要解决的问题。第一部分临床研究1.对象与方法1.1调研对象与诊断标准1」」调研对象2008年7月至2008年12月在成都中医药大学附属医院耳鼻喉科门诊就诊的符合诊断标准的149例慢性咽炎患者。1.1.2诊断标准：(1)慢性咽炎的诊断标准按照卫生部约政司1993中约新约临床研究指导原则制淀： 病史:常有急性咽炎反复发作史或烟酒过度、环境空气干燥、粉尘和刺激性气体污染，病程2个月以上，常因受凉、疲劳、感冒、多言等原因致症状加重；症状:咽部不适，或疼、或痒、或干燥感、灼热感、烟熏感、异物感等，刺激性咳嗽，晨起用力咳出分泌物，甚或作呕；体征:咽部慢性充血，呈暗红色或树枝状充血，或咽后壁淋巴滤泡增生或咽侧索肿大、咽部粘膜增生肥厚，或丁燥萎缩、变薄，有分泌物附着，具备以上一项或一项以上体征即可诊断。(1)中医证候及慢性咽炎中医辨证诊断标准证型的诊断参考《屮医内科学》6【的八纲辨证、脏腑辨证，屮医病证诊断疗效标准》7*《实用中医耳黑帼喉口齿科学》的慢性咽炎证型分类，拟定辨证要素如下：寒证诊断规则：①恶寒②畏寒喜暖③面色淡白④肢冷蜷卧⑤口谈不渴 ⑥痰、涎、涕清稀量多⑦小便清长⑧大便稀瀟⑨舌淡苔白而润滑⑩脉迟或紧以上具有两项者即可判定［91o热证辩证规则：①面红②恶热喜冷③口渴喜冷饮④尿赤⑤便结⑥舌红⑦苔黄⑧脉数具有以上两项者即可判定。阳虚证诊断规则:①畏冷②四肢不温③嗜睡④蜷卧⑤面色日光白口淡不渴或渴喜热饮或口泛清涎⑦小便清长⑧大便澹薄或完谷不化⑨舌谈胖⑩苔白滑⑩脉沉迟或细弱具有以上两项者即可判定。阴虚证诊断规则：①五心烦热②骨蒸潮热③颤红盗汗④口燥咽干⑤心烦失眠⑥形体消瘦⑦眩晕耳鸣⑧小便短黄⑨大便干结⑩舌红，少苔或少津⑩脉细数具有以上两项者即可判定。实证诊断规则：①身热烦躁②胸闷③痰涎雍盛④皖腹胀痛拒按⑤人便秘结或暴泻⑥里魚后重⑦小便不利或淋沥涩痈⑧舌质苍老⑨舌苔厚腻⑩脉实冇力以上具有两项者即可判定。寒热鉛杂诊断规则： 在同一个患者身上热证和寒证同时出现，称为寒热错杂。虚实夹杂诊断规则：在同一个患者身上虚和实证同时出现，称为虚实错朵。心病诊断规则:心悸怔忡、健忘、失眠、多梦，心烦。肺病:咳嗽、气喘、胸痛、咯血。脾病:泄泻便澹、腹胀、腹痛。胃病:胃胶痛、呕吐、暧气或呃逆。肝病:烦躁易怒、头晕、头胀痛、肢麻震颤、胸胁少腹胀痛或窜痛。肾病:腰膝酸软或痛、耳鸣耳聋。阴虚肺燥：咽喉干疼、灼热，多言之后症状加重，呛咳无痰，频频求饮，而饮量不多，咽部充血呈暗红色，粘膜干燥、或有萎缩，或有淋巴滤泡增生。舌红，苔薄，脉细数。肺脾气虚：咽喉干燥，但不欲饮，咳嗽，有痰易咯，平时畏寒，易感冒，神倦乏力，语声低微，大便澹薄。咽部充血较轻。舌苔口润,脉细弱。痰热凝结：咽喉不适，因受凉、疲劳、多言之后症状较重。咳嗽、咯痰粘稠，口渴喜饮。咽粘膜充血呈深红色，肥厚，冇黄白色分泌物附着。舌红，苔黄腻，脉滑数。肝郁气滞，痰浊结聚：咽部有异物感、痰粘着感•咽痒，咳吸痰少，咽干而饮水不多，闷闷不乐.或烦躁易怒，胁助院腹胀满，纳食减少，呢逆暖气，舌苔白，脉弦。检查：咽部粘膜肥厚、微肿，咽后壁淋巴滤泡增牛。肝气郁结，瘀血阻络：咽梗阻感明显•咽胀痛或刺痛，咽干欲漱水，情志抑郁不舒，胸闷胁胀，舌紫暗有瘀点，脉眩涩。检查：咽部粘膜肥厚，色暗红，淋巴滤泡增牛。1.1.4纳入病观察标准(1)年龄18岁以上； (1)符合慢性咽炎的诊断。1.1.5排除标准:(1)有意识障碍、失语、痴呆不能配合临床调查者；(2)有严重精神疾病者。1.2一般资料调查项目的选择依据慢性咽炎的诊断标准、中医辨证标准设计了《慢性咽炎中医证候临床调查表》，主要内容包括：(1)一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、电话等。(2)病史:包括主诉、现病史、既往史、家族史等。(3)临床床表现包括与慢性咽炎相关的屮医常见的农征。(4)中、西医诊断及中医辨证。1.3研究过程及研究方法1.3.1研究过程本研究采用现场调查问卷方式进行调研，分4阶段进行：第一阶段：文献资料的查阅和整理阶段(2008年3月〜2008年4月),通过查阅古今关于慢性咽炎的冇关论述以及现代慢性咽炎的屮医学研究概况，对本课题所涉及的领域有了一个比较全面的把握和了解。第二阶段：证候研究方法学习阶段(2008年4月〜2008年6月)，结合本课题的具体情况，完成了本课题的科研设计方案。 第三阶段：临床证候调研阶段(2008年7月〜2008年12月)。第四阶段:调研资料处理阶段(2009年1月〜4月)，将所得资料全部输入计算机，对调查表集中进行辨证及数据处理。1.3.2调杳质量控制严格执行所设计的临床调查方案，减少选择性偏倚和测量性偏倚。(1)确定调查内容：每份调查表均经导师贾德蓉副教授确认。(2)统一诊察标准：严格执行统一的慢性咽炎的临床诊断和辨证标准。(3)统一调查表格：各调查表一律釆用本课题制定的《慢性咽炎中医证候临床调查表》。1.3.3调研数据录入将全部数据录入电脑，建立本项目相关数据库，对收集的每例病例的表征赋值最化，然后将数据及其他指标输入数据库，在全部记录输入完成后，应用SPSS11.5统计软件包进行统计分析。1.3.4分析处理方法(1)慢性咽炎的中医表征：采用描述性的统计方法。根据慢性咽炎患者的中医证候调查表对各个表征做百分比统计。(2)慢性咽炎的辨证分型：按照八纲、脏腑辨证分别计算各分类的人数和百分比。(3)证型的确定：采用聚类和主成分分析，对各证候群进行命名，经导师修正后确定，较客观地探讨慢性咽炎证候特征及各证型的辨证要点，及证型分布特点。1.结果 2.1样本特征2.1.1性别比例表性别分布性别男女人数5495百分比％36.263.8表1-1本组数据显示女性发病率较高，男女比例为：1:1.76。2.1.2年龄构成表1-2年龄构成年龄<2526-3536-4546-55>56人数165()402023百分比％10.733.626.813.415.4表1-2示慢性咽炎的高发年龄段在26-45岁，累计患病人数在全部患者中占60.4%o2.1.3合并疾病情况衣1-3合并其他疾病合并疾病高血压糖尿病消化道疾病抑郁症鼻炎鼻窦炎冠心病头颈部肿瘤放化疗后无人数82611742109百分比％5.41.34.00.711.42.71.373.2表1・3显示，慢性咽炎合合并全身疾病的比例较小，以合并慢性鼻炎、鼻窦炎和対较多见，约占11.4%。 2.1.4工作状况表1-4工作性质工作教师销售客服人员其他人数2218109百分比％14.812.173.2慢性咽炎与用嗓过多的工作性质冇一定地关系，教师，销售客服人员冇集中岀现趋势,两者共约占26.9%o2.2中医表征2.2.1症状、体征百分比表2-1屮医症状、体征百分比症状咽干咽痛咽痒异物感灼热感干咳吭咯作声痰多易咯例数12147948635563519百分比％81.231.563.157.723.537.623.512.8症状痰粘难咯无痰频频求饮，饮量不多渴不思饮喜热饮喜冷饮口苦例数46847194744百分比％30.956.44.712.82.74.729.5症状晨起干呕呃逆反酸心悸胸闷情志不舒纳呆平口畏寒，易感冒例数47292192029927百分比％31.519.514.1613.419.561&1症状神倦乏力腹胀多言后症五心烦热盗汗头昏耳鸣腰膝酸软 状明显例数38271423111218百分比％25.518.19.415.47.48.1症状小便清长小便短赤大便秘结人便稀咽部粘膜淡红咽部粘膜暗红例数6838184783百分比％45.425.512.131.555.7百分比％20.86.744.35L710.1症状咽部粘膜肥厚咽部粘膜萎缩咽部粘膜干燥少津咽后壁淋巴滤泡増生咽侧索增生例数311066771510%以上的症状共冇30项.30一40%Z间的症状本课题调查的表征中，出现率在2.7一81.2%之间，出现率在项，岀现率超过50%的症状只有6项，在40—50%Z间的症状1冇5项,出现率在30-20%之间的症状6项,20%以下的症状为23项,提示慢性咽炎症状在样本中的出现比较集中。出现率较高（20%以上）的症状有咽干、咽痒、异物感、异物感、无痰、咽厉壁淋巴滤泡增生.咽部粘膜干燥少津、干咳、干呕、咽部粘膜淡红、咽痛、痰粘难咯、口苦、神倦乏力、大便干结、咽部灼热感、吭咯作声、咽部粘膜肥厚等。上述症状按照证候归属，涉及阴虚证、气虚证、痰证、瘀证、肺病、脾病和肾病，表明阴虚证、气虚证、痰证、和瘀证在慢性咽炎证型分布中具冇重耍意义，病变与肺脾肾密切和关。 2.2.2精神、声音、体态、而色表2-2精神语音体态血色表征精神神情精神语音语音体型体型体型面色面色面赤止常淡漠疲倦正常低微正常消瘦偏胖正常萎黄例数135311119301122710117138百分比％90,62.07.479.920.175.218」6.778.58.75.4表征面色淡白面色晦暗例数47白分比％2.74.7表6表明大多数慢性咽炎患者的精神、声音、体型、面色那是正常的，比例在75%以上，异常比例较低。2.2.3舌像表2・3舌像表征舌体适屮舌体瘦小舌体胖大舌体胖大有齿痕舌质正常舌质老舌质裂纹舌质嫩舌淡例数663620274424463542百分比％44.324.213.41&129.516.130.923.52&2表征舌淡红舌鲜红舌红绛舌淡暗舌紫暗舌瘀斑无苔少苔薄苔例数273822641()21669百分比％18.125.514.84.02.76.71.310.746.3表征厚苔腻苔苔白苔黄黄白和间津液止常津液滑干燥少津例数4220547914423077百分比％28.213.436.2539.428.220.151.7舌彖统计农明舌体适中、舌质裂纹、干燥少津者占多数，比例分别为44.3%、30.9%、 51.7%,対于舌色和舌苔，舌质红（淡红、鲜红、红绛）的岀现率为58.4%,薄黄苔组合出现 的频率为30.6%(45/147),则舌红和薄黄苔的出现率最高，其次舌质淡、薄白苔、白厚苔黄腻苔的出现率也较高。2.2.4脉象表2-4脉象表征平脉脉数脉细脉沉脉弱脉弦脉滑脉滑数脉弦数脉细数例数86124108301118百分比％5.44.00.71.32.76.75.420.17.412.1表征脉弦滑脉弦细脉细弱脉沉弱脉沉细弱例数1242135百分比％8.12.714.12.03.4单_脉象有七种，总计出现率20.8%,弦脉是出现最多的单一脉彖。复合脉象出现率共计66.5%,其中两种脉象的组合有7种，三种组合为1种，在复合脉象中滑数脉最多见,为20.1%,数脉、细脉、滑脉在复合脉象中出现率列前三位,分别为57.3%、47.7%、40.8%。2.3中医证型分析2.3.1脏腑归展表3J脏腑归属脏腑肺脾肝肾例数83683017百分比％55.745.620.1311.4病变涉及肺、脾两脏的多见,分别占55.7%、45.6%o2.3.2八纲辨证表3・2八纲辨证八纲执八八虚热虚寒寒热错杂实证虚证虚实夹杂例数5265284527324百分比％34.943.618.82.734.949.016.1表明病邪性质以热邪为主，并以虚热多见。2.3.3证型分布表3-3证型分布证型肺阴虚肾阴虚脾虚痰阻肝气郁结肝郁痰结淤血阻络肺肾阴虚例数32622181011 百分比％21.54.014.812.16.77.4证型痰热蕴结痰凝血瘀肺脾气虚肝肾阴虚例数242222百分比％16.11314.81.3共出现证型10种，单一证型56例，复合证型93例，二者之比约为1:2,证型中两种证型组合为83例，三种证型组合10例。出现比例较高的证型有肺阴虚（21.5%）、痰热蕴结（16.1%）、脾虚痰阻（14.8%）、肺脾气虚（14.8%）、肺肾阴虚（7.4%）、肝气郁结，瘀血卩I［络（6.7%）。2.4慢性咽炎的中医证候多元统计分析鉴于慢性咽炎的传统中医辨证涉及了较多的中医证型，且辨证依据和要点存在较大差异的情况，因此尝试利用多元统计分析方法対所采集的的所有慢性咽炎患者的中医表征进行聚类分析和主成分分析，以探讨简化中医辨证证型、提取辨证要素的可能。2.4.1聚类分析何聚类通过分析把目数据标（这里是表征）放入少数相对同源的组或'类”（Cluster）里。将慢性咽炎各表征所有原始变量做0、1变换处理，采用采用SPSS11・5软件系统聚类分析（HierarchicalClusterAnalysis）中的最小方差法（Ward9method）,分别聚为三类、四类、五类，对各组的表征进行频数统计，出现率大于等于三分之一的表征描述如下： 分类例数四诊资料证型咽干，咽痒，咽痛，咽部界物感，城热感、痰粘着感，肝郁气滞口苦，易恶心干呕，情志不舒，大便秘结。检查：咽部粘痰热凝结第一-类68膜暗红，咽部粘膜干燥少津，咽后壁淋巴滤泡增牛•，舌质红，舌裂纹，苔黄厚或黄腻，脉滑数或细数。咽干，咽痒，咽部界物感，咳嗽，呃逆，平时畏寒，易感冒，神倦乏力，腹胀，语音低微。检查：咽后壁肺脾气虚第二类59粘膜淡红，咽后壁淋巴滤泡增生。舌体胖大，或有齿痕，舌质嫩，苔白厚细弱。咽干，咽痛，咽痒，咳嗽，呃逆，咽粘膜暗红，咽粘膜肺阴虚第三类22干燥少津，咽喉壁淋巴滤泡增牛，舌质红，脉细数。表4・2聚4类结果分类例数四诊资料证型咽干，咽痒，咽痛，咽部异物感，痰粘着感，口苦,易恶心干呕，情志不舒，大使秘结。检查：咽部粘肝郁气滞，痰热凝结第一类68膜暗红，咽后壁淋巴滤泡增牛。舌质红，苔黄厚或黃腻，脉滑数咽干，咽痒，咽部界物感，咳嗽，呃逆，反酸，第二类43易恶心干呕，II苦，平时畏寒，易感冒，神倦乏力，肺脾气虚腹胀，体型偏瘦。检查：咽后壁粘膜淡红，咽后壁淋巴滤泡增生。舌体胖大，或冇齿痕，舌质嫩，苔白厚咽干，咽痒，咽痛，咳嗽，痰多易咯，渴可不思饮，第三类22易恶心干呕，呃逆，反酸，神倦乏力，腹胀，脾肾阳虚,咽失温煦腰膝酸软，大便稀澹。检査：咽后壁粘膜暗红，肥厚。咽部开•物感，咽干，吭咯作声，渴不思饮，第四类16神倦乏力，语音低微，人便稀澹，胸闷，脾气虚舌体胖大，或有齿痕，舌质嫩，苔白厚，脉细弱。农4-1聚3类结果 表4・3聚五类结果分类例数四诊资料证型第一类24咽干，咽痒，咽痛，咽部界物感，痰粘着感，口苦，情志不舒，五心烦热，大便秘结。检查：咽部粘膜暗红，粘膜干燥少津，咽后壁淋巴滤泡增牛。舌瘦小，舌裂纹，舌质红，少苔，或苔厚腻，脉弦数。肝郁化火.上灼于咽第二类43咽T,咽痒，咽部界物感，口苦，易恶心干呕，呃逆，反酸，平时畏寒易感冒，神倦乏力，腹胀，检查：咽部粘膜淡红，咽后壁淋巴滤泡增生，舌胖人，质嫩，苔口，苔厚或腻，脉细弱。脾胃虚弱第三类22咽干，咽痛，咽痒，咳嗽，呃逆，咽粘膜暗红，咽粘膜干燥少津，咽喉壁淋巴滤泡增生，舌质干，脉细数肺阴虚第四类16咽干，异物感，吭咯作声，渴不思饮，神倦乏力，人便稀澹低微，咽粘膜暗红，舌体胖大，舌质嫩，苔白苔厚，脉细弱。中气不足咽喉失煦第五类44咽干，咽痛，咽痒，异物感，嫌热感，咳嗽，大便秘结，咽粘膜红，咽粘膜干燥少津，咽喉壁淋巴滤泡增生，舌质裂纹，舌红，苔黄肺阴虚从聚类结果看，聚为4、5类时组间表征重复率较高，如聚为4类时第三、四类分别有47%和62%的表征与第二类相同；聚为5类时第三类表征的64%与第五类相同。聚为3类时每组证候相对较为单纯,出现的表征数量比较适中，故选择聚为3类为最终结果：肝郁气滞，痰热凝结(45.6%),肺脾气虚(39.6%),肺阴虚(14.8%)。2.4.2主成分分析[io]主成分分析(PrincipalComponentsAnalysis)的基本思想是将彼此相关的一组指标变量转化为彼此独立的一组新指标变量，并且其屮较少的几个新指标变量就能综合反应原多个指标变量中所包合的主要信息。载荷(Loadings),是指变量与主成分之间的相关系数，载荷越大，说明该项条目与该主成分之间的相关性越大。 通过聚类分析后，将每一类病人的表征分别进行主成份分析。找出各类主成份及症状组成，取特征值N1的主成份及荷载绝对值在0.55以上的症状，组成一个证型。各证型主成份与症状组成归纳如下：(1)亚型一各指标主成分分析表亚型一各项指标特征值、贡献率、累积贡献率序号特征值贡献率累积贡献率12.36712.46012.46022.06910.88823.34932.05510.81334.16241.7749.33543.49751.6378.61752.11461.4577.66659.78071.1886.25266.0328.9314.89970.9319.8504.47175.40210.8374.40679.80811.7884.14683.95412.6233.28187.23513.5562.92590.16014.4752.50092.66015.3611.90094.56016.3071.61496.17317.2861.50697.68018.2281.20198.88119.2131.119100.000 表5-2亚型一各表征初始因子载荷矩阵主成分1主成分2主成分3主成分4主成分5主成分6主成分7主成分8咽痛.370-.135-.154.190.289.167.553-.419咽痒-.169-.301.263.272.685-.009.197-.066异物感.046.663.3814.915E-05-.243」85.010.077灼热感.043.401-.276.020.411.148.390.371痰粘难咯.750.213-.029J04-.050.100-.116.051口苦.441-.151•395.291-.380-.029.042-.247晨起干呕-.233-.024.703.278.278-.240J31.159情志不舒.268-.150.505-.523.063.230-.004-.275大便干结.608-.344-.159.074-.082.291.030.254粘膜暗红.170.103-.039.655-.293-.140.055.123粘膜干燥少津-.056-.159.529-.551-.007-.367.106.073滤泡增生-.476.422.240.133-.314.310.120-.298舌裂纹.488.173.373.232.256.219-.228.011舌红.126-.082.360.399.285.059-.496.088黄苔-.240.568.191-.075.159.428.035.131厚腻苔-.250-.527」24-.121-.143.307-.096.363脉滑数-.477-.396.060.452-313.230.086-.024脉细数-.011.372-.193.153.159-.614-.267-.159亚型1主成份贡献度及组成为：主成份1(12.460%)：与痰粘难咯，大便干结有较大止相关。主成份2(10.888%)：与咽异物感,苔黄成较大正相关。主成分3(10.813%):与晨起干呕成较大正相关。主成分4(9.335%):与咽部粘膜暗红成较大止和关，与粘膜干燥少津成较大负和关。主成分5(8.617%):与咽痒成较人止相关。主成分6(7.666%):与脉细数成较人负相关。主成分7(6.252%):无符合筛选条件表征。本组例数较多，表征覆盖面较大，主成分所荷载的贡献度相対较小，通过分析可以看到，亚型1中局部症状主要以咽异物感，痰粘难咯为主要表现，该证型症状主要分布在在第1、2、3主成分，其累积贡献度占34.1%,有痰热的表现；第4、6有负相关表现，可作为鉴别排除因素，主成分分析突出了痰热的表现，此型为肝郁气滞，痰热凝 成都屮医药人学学位论文结。(2)亚型二各项指标主成份分析:表5・3亚型二各项指标特征值、贡献率、累积贡献率序号特征值贡献率累积贡献率12.98018.62218.62222.56116.00634.62832.02712.66747.29641.4889.30256.59851.331&32164.92061.1587.23872.1577.8955.59177.7498.7514.69482.4439.6764.22586.66810.6243.89990.56711.5023.13793.70412.3222.01095.71413.2311.44597.159141.13198.29015.152.95299.24216.121.758100.000表5・4亚型二各表征初始因了载荷矩阵表征主成分1主成分2主成分3主成分4主成分5主成分6咽干.778.167.294.160-.031・.015咽痒.758.141-.013.154-.097-.011异物感-.386.588.428-.066-.114-.137有无咳嗽.658-.192-.407.179.213-.032有无呃逆.124.596.473-.238-.008.136平时畏寒易感冒.204-.610.559.137.205-.155神倦乏力.398-.581.272-.166-.239.292腹胀.284.129.238-.280.323.716粘膜淡红.780.135.101.050.162-.371滤泡增生.033.700-.060-.023.223-.320语音低微-.445-.636.374-.071.205-.190 舌胖人-.118.211.312.719-.037.147舌嫩-.160.175.615.307.125.148白苔-.220.007-.369.741-.023.294厚腻苔-.147-.141.124.153.754-.166脉细弱.075-.204.379.173-.596-.252亚型2主成份贡献度及纽成为：主成分1(18.622%)：与咽部粘膜淡红，咽干，咽痒，咳嗽成较大正相关。主成分2(16.006%)：与咽后壁淋巴滤泡增生，呃逆，咽异物感成较大正相关，与神倦乏力语音低微，平时畏寒易感冒成较大负相关。主成分3(12.667%):与平时畏寒易感冒，舌嫩成较大止相关。主成分4(9.302%):与舌体胖大，苔白成较大正相关。主成分5(8.321%):与苔厚腻，脉细弱成较大正相关。主成分6(7.238%):与腹胀成较大正相关。主成分1显示此型慢性咽炎的临床表现主要要咽干、咽痒、咽粘膜淡红等表现，主成分2有胃气上逆的表征，主成分3是脾气虚的表现，此型为肺脾气虚。(2)亚型三各项指标主成份分析：表5・5亚型三各项指标待征值、贡献率、累积贡献率Total%ofVarianceCumulative%Total%ofVarianceCumulative%13.41626.27526.2753.41626.27526.27522.78921.45547.7302.78921.45547.73031.84814.21361.9441.84814.21361.94441.67712.90274.8461.67712.90274.84651.0778.28583.1311.0778.28583.1316.9727.47790.6087.6004.61295.2208.3382.60197.8209.1541.18299.00210.096.74099.74211.026.20199.94312.007.057100.000134.748E-173.652E-16100.0005-6亚型三各表征初始因子载荷矩阵表征主成分1主成分2主成分3主成分4主成分5 咽干-.072-.021.554.272-.607咽痛.367-.594-.246.535.290咽痒-.030.737.332.369.199冇无咳嗽.392.565-.544.105.123有无呃逆.092-.839-.077-.281-.003粘膜暗红.802.142.184.043-.133粘膜肥厚-.884-.189.057.050.342粘膜干燥少津.684-.101.092-.220-.331滤泡增牛.700-.259.170-.477.262少津.806.290-.022.360.241脉滑数-.277.590-.552-.134-.291脉细数-.062.299.830-.128.300脉细弱-.028-.464.031.804-.154亚型3主成份贡献度及组成为：主成分1(26.275%)：与咽部粘膜暗红，咽后壁淋巴滤泡增生，咽部粘膜干燥少津，舌干少津成较大止相关，与咽粘膜肥厚成较人负相关。主成分2(21.455%)：与咽痒，咳嗽，脉滑数成较大正相关，与呃逆、咽痛成较大负相关。主成分3(14.213%):与脉细数，咽T•成较人止相关，与脉滑数成较人负相关。主成分4(12.902%):与脉细弱成较人正相关。主成分5(8.285%):与咽干成较大负和关。通过分析可以看出主成分1代表了阴虚燥热的表征，可看出此证型的以咽痒、咽干、咳嗽咽部表现。主成分3是阴虚证的脉像，此型为肺阴虚。3•讨论慢性咽炎是耳鼻喉科临床上的常见病，以咽干、咽痒、异物感等为主要表现，患者多无器质性病变或病变轻微，属于中医喉痹范畴。随着环境污染的口趋严重及人们生活压力增大，慢性咽炎的发病率有上升的趋势。慢性咽炎，病程长，症状顽固，不易治愈，目前中医药治疗慢性咽炎报道较多，且疗效显著，屮医经过辨证论治，冇全身调节作用，在治疗慢性咽炎方面有一定的优势。古代中医文献中对喉痹有较多的论述，记载了很多有效方剂，分 析近十年的屮医文献，在慢性咽炎的证候研究方面仍存在辨证不规范，对慢性咽炎的证候特点缺乏系统的临床调查等不足。本课题制定了冇较大函盖面的中医证候调查表，进行了系统调查，并运用统计学多元分析方法对慢性咽炎证候特征进行了初步探讨，以期对慢性咽炎的中医辨证规范化研究提供i定的参考。3.1中医对慢性咽炎的认识喉痹一词首见于帛书《五十二病方》。此后，内经对喉痹有多处论述，《素问・阴阳别论篇》说：“一阴一阳结，谓之喉痹。’‘历代医家对“喉痹''进行了广泛深入的探讨，由此形成了不同的喉痹概念，至清代《喉科心法》中明确提到“红肿无形为痹"，喉痹的含义从广义转变为狭义。近代，喉痹被指出与现在的急慢性咽炎相类似。中医对慢性咽炎病因病机的认识：古代医家对本病病因病机的认识多着眼于肺、肾二脏的虚损。认为肺、肾阴虚，火无制，虚火上炎，熏蒸咽喉，咽喉失于濡养而发病；肾阴虚，津液不足，则咽喉失于濡养，虚火循经上结于咽喉，或受风热邪毒侵袭，引动肺胃郁热.火热上蒸，搏结咽喉而发病；也有从脾胃虚弱、肝郁等方面论治的：脾胃虚弱，气化乏源，津微不能上承，而出现咽干、微痛、异物感等症状；患者情志不遂，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉；不少医家认为“痰"和“瘀"也是慢性咽炎常见的病理因素。3.2现代医学对慢性咽炎的认识现代医学认为本病局部的病理改变是以咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，重者形成咽后壁颗粒状隆起，粘液腺肥大，分泌亢进为特征。其病因十分复杂，多为急性咽炎反复发作转为慢性;患冇各种鼻病致长期张口呼吸及鼻涕倒流刺激咽部;长期烟酒过度或过食辛辣;长期生活在干燥多粉尘或化学气体的环境中，有害气体的长期刺激，以及全身因素等引起。病理分型分为三型：慢性单纯 性咽炎：为咽部粘膜层慢性充血、粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进；慢性肥厚性咽炎：粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，I韦I绕咽后壁粘液腺的淋巴组织多形成颗粒状隆起，如粘液腺发生感染，则形成白点附于颗粒的顶部，咽侧索淋巴组织呈条索状增生；萎缩性或干燥性咽炎：多由萎缩性鼻炎蔓延所致，主要为腺体退变和粘膜萎缩。治疗上除消除各种致病因素、对症治疗及增强体质外，主要釆用局部治疗，虽然能缓解患者的局部症状，在短期内有一定的疗效，但其治法重在治标不治本，且远期疗效尚不肯定。3.3本研究所得慢性咽炎的临床特点性别分布:本组149例患者中，男性54例，占36%,女性95例，占64%,女性高于男性。徐玲1,11通过调查后发现慢性咽炎患者有明显的情绪障碍，其中焦虑、抑郁等因子明显高于健康人；国外亦有文献报道称慢性咽炎患者应该得到精神方面的评估与支持［，21o而生活中女性容易夸大自己病情，尤其是患病以后，总是容易担心、焦虑Mo这可能是女性慢性咽炎患病较多的一个原因。年龄分布:本组调查人群年龄范围在18・66岁，三25岁16例占10.7%,26—35岁50例占33.6%,36—45岁40例占26.8%,46—55岁20例占13.4%,N56岁23例占15.4%,可见年龄呈“峰”型分布，26-45年龄段的患者更多。据2002年世界卫牛组织对年龄段的划分（44岁以下的人为青年人,45〜59岁为中年人），青年人患病率较高，这与以往文献报道的中年人好发有所出入。究其原因与新的年龄段划分将人类的衰老期推迟，另•方面是因为环境污染的加重，人们生活压力增大等原因使慢性咽炎患者趋于年青化有关。合并疾病情况:调查显示，在慢性咽炎患者中合并全身疾病病史者较少见，而以合并慢性鼻炎鼻窦炎的多见。这与慢性鼻炎、鼻窦炎等鼻腔鼻窦疾患导致鼻腔阻塞、张口呼吸，加上炎性分泌物的刺激，长久刺激而诱发咽分为鼻咽、口咽及喉咽。鼻腔分泌物是经黏膜纤毛黏液毯从前向后运送，并集中到鼻咽部从口内吐出。气管分泌物是 从末梢支气管黏液毯经纤毛运送到大气管及声门下方，然后咳出或咽下。因此咽部的分泌物是来源于上下两个方向，而非咽部所产生的，在鼻炎、鼻窦炎或气管炎时，分泌物会明显增加。在咽部有许多分泌物吋，不能简单地认为这是慢性咽炎引起的，更多的应仔细查找出其真止的发病原因。慢性咽炎与用嗓过多的工作性质有一定地关系，教师，销售客服人员有集中出现趋势，两者共约占26.9%O山于过度发声，出现咽腔干燥，教师还有长时间粉尘刺激，均可导致咽黏膜受损，从而引发慢性咽炎1291O3.4慢性咽炎的中医表征本课题调查示慢性咽炎症状、体征在样本中的出现比较集中。出现率较高(20%以上)的症状冇咽干、咽痒、异物感、无痰、咽后壁淋巴滤泡增牛、咽部粘膜干燥少津、干咳、干呕、咽部粘膜淡红、咽痛、痰粘难咯、口苦、神倦乏力、大便干结、咽部灼热感、吭咯作声、咽部粘膜肥厚筹。舌象统计表明舌体适中、舌质裂纹比例较高，分别为44.3%、30.9%。对于舌色和舌苔，则舌红和薄黄苔的出现率最高，单一脉象有七种，两种脉象的组合有7种，三种组合为1种，弦脉、数脉、细脉、滑脉在复合脉象中出现率较高。从慢性咽炎诊断主要以临床症状、体征为主，缺乏实验室检查等较客观指标。以上的调查结果示慢性咽炎主要表现临床症状有咽干、咽痒、异物感等。英病理在于咽部黏膜有黏液腺、黏液毯系统，用来维持咽部黏膜湿润，但当分泌物分泌速度低于蒸发时，咽黏膜就会出现干燥，蒸发首先在浆膜层，分泌物开始变黏稠，逐渐形成干痂粘在咽壁上，咳之不出，出现咽干、异物感、痰粘难咯等症状。吸烟会加速咽黏膜表面的分泌物的蒸发，长期吸烟期刺激也会使咽黏膜上皮增牛角化，粘液分泌减少，所以在治疗时应当提醒患者戒烟。费钢［，指出咽干、咽痒为主要表现的患者予抗过敏夯后有效，认为其与变应性疾病有关，所以在常规治疗无效时，可以予抗过敏药治疗。 3.5慢性咽炎的中医证候本次调查涉及病例，按照八纲辨证，属虚热证(43.6%)者较多，多数患者属虚证(49%),实证亦不少见，占(34.9%)。病变涉及肺、脾两脏的多见,分别占55.7%、45.6%o咽喉为肺系所属，与肺相通，手太阴肺经入肺脏，循经咽喉，咽喉受肺阴的滋养，方能濡润荣泽，窍道通利。倘若肺阴亏虚，津液无以上承，加之阴虚牛内热，循上蒸灼肌膜，则致咽喉肌膜干燥失养，干涩不适，灼热微痛不利。脾为后天之本，咽为胃系之所属，与胃相通，是水谷之通道。足太阴脾经上行挟食道两旁，循经咽喉，足阳明胃经循下领角前，抵咽喉。咽属清窍，需清气濡养，水谷精微之气为清气之源，脾为精微气血生化之源，胃主受纳腐熟水谷。脾胃虚弱，清气乏源，咽喉失养故导致咽部干燥，咳嗽，冇痰等症。杨桂琴【叩等通过对慢性咽炎病人血及唾液中IgA.SigA的测定，认为慢性咽炎可能属于免疫性疾病。中医学认为正气的盛衰决定疾病的发生、发展和转归的过程，免疫学则认为免疫应答是机体识别和清除抗原性异物的保护性反映，中医的正气学说与免疫学理论有相似的含义。“正气存内，邪不可干”也就是说正气能抵御并驱除外邪、内邪，维护人体的健康。肺、脾两脏与机体的免疫功能亦有密切关系。肺为娇脏，性喜清润，职司宣肃，肺阴不足，虚热内牛灼肺，以致肺热叶焦，失于宣肃，损伤肺气。肺阴是借肺气的宣发作用滋养咽喉的，肺阴虚则肺气虚，肺气虚一则咽喉失养，二则损及卫气，易致外邪侵袭，造成机体的免疫防御作用减弱。肺主气，合皮毛，司开合，由于肺气的推动，使气血津液散布全身，维持各组织器官的止常功能。所谓皮毛为一身之表，是指其为人体的屏障，对外邪冇防御作用，其作用是靠覆布在皮毛的卫气來实现的，而卫气的作用是依靠肺气的宣 发的力量行于脉外的，具有温煦脏腑勝理、输精于皮毛、开合汗孔进而保卫机体的功能，其功用类似非特异性免疫防御功能。卫气强，机体防御功能强，卫气弱，机体防御功能弱。如果肺阴虚损，就会损及肺气，肺气虚则宣发卫气的功能减弱，屏障失固，外邪极易乘虚而入引起疾病，所以肺阴肺气二者是紧密相连的。外邪侵袭，多从皮毛口鼻而入，咽喉为人体的关隘要冲，肺阴虚损，机体的免疫防御功能受到影响，很容易引发咽喉疾病。脾主运化，统血，主肌肉，说明脾具有消化饮食，敷布精华以滋养全身的功能，其又能统摄血液，具有生血及维持血液正常运行的功能，是气血津液的原料供应者，使脏腑、经络、四肢百骸以及肌肉组织得到营养，能进行正常的生理活动。正气的强弱也有赖于脾的滋养，脾胃虚损则影响正气的抗病能力，所以脾与免疫功能有着密切的关系，张仲景提出“四季脾旺不受邪"，李东垣指出“百病皆由脾胃衰而生也”都强调了脾对病邪的抵抗力。目前现代医学对脾的研究认为。中医的脾应包括现代医学的脾脏、造血器官和淋巴器官等，这些器官都是免疫的组织学基础。按照传统辨证，共出现证型10种，单一证型56例，复合证型93例，证型中两种证型组合为83例，三种证型组合10例。出现比例较高的证型有：肺阴虚（21.5%）、痰热蕴结（16」％）、脾虚痰阻（14.8%）、肺脾气虚（14.8%）、肺肾阴虚（7.4%）、肝气郁结，瘀血阻络（6.7%）o因屮医历史局限性，名词缺乏统一规范，存在同名异意、异名同意的现象，使得证候不完全具有“同质性"，现有的诊断参考标准繁多，所以按照传统的辨证方法出现了上述证型分类较多，证型类似等问题。采用聚类分析方法，将本组患者按照样本之间屮医表征的相似程度进行聚类，得到了三个相对简单的证型：肝郁气滞，痰热凝结(45.6%),肺脾气虚(39.6%),肺阴虚(14.8%)。 肝郁气滞，痰热凝结型慢性咽炎病机：肝主疏泄、喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，肝气循经上扰咽喉，同吋影响脾气的输布，遂致咽喉失养而致病。《索问■诊要经终论》称“厥阴终者，中热卩益干，"指出情志精神的变化导致肝的疏泄失常是本病的重要原因之一。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、器官等的活动也就正常和调。若肝失疏泄，则气机郁结，而致津液代谢输布障碍，产生痰、水等病理产物，积久化热，痰热循经互结于咽喉而为病。而肝郁气滞，痰热凝结型所占比例最高，这与南方多湿，而四川人又喜嗜辛辣炙博之品，易生湿热相吻合。肺脾气虚型慢性咽炎病机：咽喉与肺相通，为肺系所属，又是胃脱之通道，系属于胃。足太阴脾经络胃，挟咽，连于舌根部，故脾胃疾病多反应于咽喉。《重楼玉钥》中云：“咽主地气，属脾土。从咽者，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。"脾为气血生化之源，脾失健运，导致气虚、血少津亏。脾胃气虚，脾不升清则难以上利咽喉。津亏血虚生风，而致咽痒咽干，甚则咳而咽痛。同时咳嗽病位虽在肺脏，但当属气机失调，而脾胃居于中焦，乃一身气机升降之枢。又肺为储痰之器，脾为生痰之源。脾乃肺之母。治疗这类型慢性咽炎时健脾即是补肺，同时又能杜绝痰湿水饮之源。《医学心悟》亦云：“久咳不已，培土生金S肺阴虚型慢性咽炎病机：咽喉为肺系所属，与肺相通，手太阴肺经入肺脏，循经咽喉，咽喉受肺阴的滋养，方能濡润荣泽，窍道通利。倘若肺阴亏虚，津液无以上承，加之阴虚生内热，循上蒸灼肌膜，则致咽喉肌膜干燥失养，干涩不适，灼热微痛不利。《杂病源流犀烛》曰:“喉燥痛，水涸上炎，肺金受克，故也。’‘临床上单纯说肺阴虚较少，多为肺肾阴虚。肾为藏精之脏，足少阴肾经入肺中，循喉咙，咽喉依赖肾精的滋养，肾之阴精充盛，循经上奉，充养咽喉，咽喉方得以润泽畅利，不易为邪毒侵犯。肺在五行属金，肾在五行属水，肾为主水之脏，肺为水之上源，肺的阴液与肾的阴液是相互滋生的，即金水相生，肾阴为一身阴液之根本，肺阴虚可损及肾阴，肾阴虚也不能 上滋肺阴，故肺肾阴虚常同时存在。而在临床调查过程中，慢性咽炎表现为肾阴虚的表征（如腰膝酸软、头晕耳鸣）较少。但我们在治疗过程中应当母子同治，滋补肺肾之阴。三证型经主成分分析后，其证候组成按权重大小排列组成如下：肝郁气滞，痰热凝结：痰粘难咯，大便干结，咽异物感，苔黄，易恶心干呕，咽部粘膜暗红，咽痒。肺脾气虚：咽部粘膜淡红，咽干，咽痒，咳嗽，与咽后壁淋巴滤泡增生，呃逆，咽异物感成较大正相关，平时畏寒易感冒，舌嫩成较大正相关，舌体胖大，苔白，苔厚腻，脉细弱，腹胀。肺阴虚：与咽部粘膜暗红，咽后壁淋巴滤泡增牛，咽部粘膜干燥少津，舌干少津，咽痒，咳嗽，脉滑数，脉细数，咽干，脉细弱。以上聚类分析结果与现代医家对慢性咽炎病因病机的认识理论较为接近，有一怎的临床意义。聚类分析结果与近年来的文献报道和按照中医诊断学的辨证方法辨证的结果存在一定差异，究其原因可能有:1.不同医生对辨证标准的掌握存在差异;2医生在采集症状时可能有一定的片面性，造成对同一病例辨证分型不同;3•现有的辨证要点在证型的界定上不够明确，现有的辨证标准未反映出每个表征在辨证中的权重，临床应川时不易准确把握;另一方面，本课题设计时也存在以下问题：1•进行聚类分析时选择出现率人于等于30%的表征作为判断证候的要素，该标准的确泄未找到相应的文献依据，是否合适冇待探讨;2.观察表的内容可能尚不够全面;3.病例数量不足，尚需更大样本验证;4.本课题尝试对中医症状进行了量化处理，使不同症状在证候判别中具有不同的权重，也是导致与传统辨证出现差异的原因。总Z,山于时间所限，收集的病例数较少，症状量化方法和辨证的合理性也未经验证，最终的结果尚有待通过进一步研究得以修正。3.6慢性咽炎的辨证方法探讨 3.6.1慢性咽炎辨证中存在的问题辨证是屮医治疗的基础，汉代张仲景《伤寒论》强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之"，《金匾要略》以“病脉证治"为主线，晋代葛洪《肘后备急方》有“诸病证候”，上述医籍中所说的“证,，“证候"所涵盖的都是病人就诊时的症状和体征。从辨证的演变过程来看，辨证的依据在各个时期不尽相同，古代早期遣方施药主要根据症状，舌脉描述很少，至明清时期尤其清代温病学说的发展将舌象的辨证意义提到较高的位置，直到现代确立了舌脉在辨证中的重要地位，经丿力了漫长的过程。近代的辨证方法更加强调四诊合参，其屮望诊和切诊的内容主要是舌象和脉象，但临床实际中经常出现症状与舌脉不相符甚至属性相反的情况，因此需要舍脉从症或舍症从脉，而舍与从的标准在医生之间具有较大的随意性，医者常常根据自己的临床经验对症、舌、脉加以取舍，造成辨证标准的不统一•且缺乏客观依据。造成这些矛盾的原因除了客观存在的因索外，因为医生个人经验的差异，对同一舌象的肉眼判断可能出现不同的结果;在脉象方面，自古对脉象的判别就冇“心屮易了，指下难明''的说法，主观区分脉象难度较大，而弦脉、滑数脉和细数脉相对较易区分，这也是这儿种脉象出现率较高的原因之一。这样，不可避免地降低了舌脉在中医辨证中的意义。作为证候规范化研究的小分支，慢性咽炎辨证的规范化对于提高辨证准确性，为其治疗提供可靠的依据有着重要的意义。3.6.2多元统计方法在慢性咽炎辨证中的应用提高辨证论治质量和临床疗效具有一定临床意义。因此，我们尝试采用多元统计分析方法探讨实现慢性咽炎中医辨证规范化的可能性。多元分析是研究多因素和多指标问题的一种统计分析方法，近年来常被用于证候研究，如陈世波对2型糖尿病合并代谢综合证的中医证候研究运用了聚类分析，田松［17］在进行冠心病中医辨证规律的研究时运用了聚类分析及主成分分析，初步建立冠心病常见7类证型的辨证标准，得出聚类分析、主成分分析在屮医基本证型的分类方面是有帮助的结论。 聚类分析“聚类分析”（ClusterAnalysis）是用数学方法研究和处理给定对象分类的一种多元统计方法，又称为“群落分析"，主要是通过距离的远近与相似程度来判断个体是否有聚集现象。聚类分析可将一些观察对象指标依据其联系的程度不同加以归类，其优点在于分类之前，这些类别不是人为划定的，且可将其结合中医理论选取代表性指标以简化证候标准，便于快速、简捷作出临床判断，从而避免了临床受到教科书的局限性的限制，更符合临床实际情况，是一种用于中医证候研究的有效方法之一。屮医证候学的总体趋向是客观化、标准化和数量化，虽然目前聚类分析在中医药研究中尚属起步阶段，但为中医药规范化、标准化研究提供了一种新的思路和方法。聚类分析的基木思路是:如果我们对n个观测样木（患者）测量了m个指标（症状），然后根据各症状Z间的相关程度逐步合并，直至合并为一类（一个证型），在这一过程中，对象相关性越强，越是较早地聚为一类。变量亲疏程度指标有两个：距离和相似系数，距离是将每个样品看成是N个变量对应的N维空间中所定义，距离越近，亲近程度越高。聚类分析法有多种，如系统聚类法、快速聚类法、有序样本聚类法、最优分割聚类法、模糊聚类法等，其中最常用的是系统聚类法。本研究采用系统聚类法，距离采用离差平方和法（Ward's）,如果类分得止确，同类样品的离差平方和应当较小，而类与类之间的离差平方和应当较大。本课题通过样本聚类，将复朵的十余种证型简化为三类,经辨证分析后确定为肝郁气滞、痰热凝结，肺脾气虚，肺阴虚三个证型，并得到各证型在样本中所占的比例，从而了解了我院耳鼻喉科门诊慢性咽炎患者证型的大致分布情况。主成分分析主成分分析(PrincipalComponentsAnalysis)的基本思想是将彼此相关的一组指标变量转化为彼此独立的一组新指标变量，并且其中较 少的几个新指标变量就能综合反应原多个指标变量中所包合的主要信息，又各自带有独特的专业合义。主要针对医学研究中经常遇到的多指标问题，多指标带来了统计分析的复杂性，主成份分析即是一个符合减少指标个数，又不减少信息量，全面分析资料的一种合理方法。关于确定主成分个数的准则有两个：一个是根据主成分的累计贡献度(70%-85%)来确定，另一个是根据特征值(一般取特征值习)来确定。原理是主要是从观测变量内部的相互关系来整理信息，将测量变量加以适当的止交变换，依次找出相互关联性高的变量组，实现观测数据向低维的压缩，使得数据的构造容易解释，只要用少数几个新变量(即主成分)就可以犬致反映出所研究的对象。主成分分析与聚类分析是两种基本的处理复杂数据集的数值分类技术。他们都是在没有先验知识的情况下时所研究对象进行分类，有相当的任意性并带有启发性。冃前这两种统计技术己愈来愈多地应用于生物学、医学研究中，从多元数据集中提炼出有价值的信息，成为生物学、医学重要的分析工具。以慢性咽炎的中医辨证分析为例，聚类分析充分利舟原始数据信息，不加区别地分析全部指标（表征），将所有的表征归为三类，主成分分析再从多指标（表征）的数据中提収特征指标（即主要表征），简化数据，用较少的综合指标來解释初始较多指标所反映的事物特征，使慢性咽炎的屮医辨证得以简化。363多元统计方法在慢性咽炎辨证应用屮的特点本课题是在屮医表征的临床调查基础之上，进行多元分析得到了3个中医证候群组，并根据与相似的传统中医辨证诊断予以命名，经过主成分分析得出各证型中具有代表性的表征，对慢性咽炎中医临床辨证的规范性做了初步探索。采用聚类分析和主成分分析的方法研究慢性咽炎的中医辨证要点较少受到医生的认识和经验的影响，这一方面反映了现代统计分析具有较强的客观性，另一方面也为传统中医辨证屮重视个人经验的方法提出了新的问题。3.结论 一、慢性咽炎中医治疗中存在着证型分类不统一，证型繁多等问题，究其原因多因其辨证主要来源于个人经验，缺乏临床调查数据的支持，在目前状况下开展慢性咽炎屮医证候规范化研究冇一定实际意义。二、结合以往研究成果、文献研究和本次临床调查结果初步建立我院耳鼻喉科门诊慢性咽炎常见三类证型的及按各表征权重确泄诊断要素，为临床辨证施治提供参考依据。3.问题与展望慢性咽炎的发病率较高，影响患者的日常生活，给患者造成较大的精神和经济负担。屮医辨证论治在慢性咽炎的治疗上冇一定的优势。辨证论治是中医理论的核心，是中医临床诊断和治疗疾病的精髓,而辨证论治的核心内容就是证候。证候的不规范现象阻碍了中医学自身的持续发展，干扰了行业内部的交流及学科之间的沟通，成为屮医学进一步发展，并快速走向世界的瓶颈。囚此，进行证候的规范研究,建立符合中医自身发展规律的统一的证候诊断及疗效评价的规范标准就成为当今中医事业发展的时代需求。耳鼻喉科疾病证候规范化作为一个小分支，也在逐步展开。本调研是对慢性咽炎证候规化研究的一个初步尝试，但由于时间所限，收集的病例数较少，表征量化方法和辨证的合理性也未经验证，最终的结果尚有待通过进一步研究得以修正；现代统计分析具冇较强的客观性，另•方面也为传统屮医辨证屮重视个人经验的方法提出了新的问题。现代统计方法所总结的中医辨证方法尚需与传统的中医治疗经验相衔接，是今后有待进一步研究的课题。 第二部分文献综述1古代中医对慢性咽炎的论述1.1病名喉痹一词首见于帛书《五十二病方》。此后，内经对喉痹有多处论述，《素问・阴阳别论篇》说：“一阴一阳结，谓之喉痹。‘'指出了阴阳失调是喉痹发生的病机（注：这里主耍从病机方面来阐述。一阴指厥阴，一阳指少阳，就是说，厥阴（心）少阳（三焦）相互不协调，经脉不通，就会发生喉痹一病）。口汉代张仲景开始，历代医家对“喉痹"进行了广泛深入的探讨，由此形成了不同的喉痹概念，汉代张仲景首先从咽痛来认识，隋代巢元方首先从咽喉危重症来认识，金代张子和以后，又被作为咽喉牙舌治病症的总称。在清代《喉科心法》屮明确提到“红肿无形为痹"，喉痹的含义出广义转变为狭义。近代，喉痹被指出与现在的急慢性咽炎相类似。1.2病因病机早在《内经》屮对喉痹的病因病机就冇丰富的记载，汉代张仲景在《伤寒论》中提出了具体的证治方药，后世医家不断有所补充与发挥，逐渐形成了肾阴虚、肺肾阴虚、脾虚等不同流派。121肾阴虚1.2.1.1肾阴亏虚,水不制火《医贯》卷4说：“凡喉痛者，皆少阴之病……盖缘肾水亏损，相火无制而然"。《重楼玉钥》：“盖阴虚则火旺，火旺则水竭，水竭则肾元枯涸，肾元枯涸则阴火奔腾而浮上相火是与“君火”（心火）相 对而言，一般指肝肾之火。1.2.1.2肾阴亏虚，肝阳上越《杂病源流犀烛》卷24：“乂有肾液不收，肝阳上越.巅胀流涕•咽喉微痛者，宜六味丸加生地、车前、五味。"1.2.1.3肾水枯涸,心火冲上窦梦麟《疮疡经验全书》卷12:“病人痹后喉中干痛者何？皆肾水枯涸.心火冲上，耗散津液……"以上均说明了肾阴虚在发病中的重要作用。肾阴具有濡养和滋润作用，以滋养脏腑形窍，制约阳热偏亢为主要生理功能，同时也是人体阴液Z根本，即“五脏之阴气，非此不能滋"《最岳全书・传忠录》。）五脏之阴阳根于肾，即肾阴和肾阳是各脏腑阴阳的根本，肾阴可以滋生五脏之阴，肾阳可以产生五脏之阳。肾之阴阳在维持整体阴阳平衡方面有着重要作用，故肾的阴阳失调，还会导致其他脏腑的阴阳失调。如肝失肾阴滋养，水不涵木，可致肝阳上亢；心失肾阴上承，可导致心肾阴虚或心火上炎。1.2.2肺肾阴虚方隅《医林绳墨》卷7说:“惟夫嗜欲无节，劳苦奔驰，或暴怒不舒，郁结生痰，致使阳不升而阴不降，水无制而火熄，金被所伤，则咽卩益干燥二《杂病源流犀烛》卷24说：“口喉燥痛，水涸火炎，肺金受克故也。‘'觞医大全沪卷17说：陈远公F1:咽喉干燥，久而疼痛，人以为肺经Z燥热也，孰知肾水涸竭乎！夫肺金生肾水也，肺气清肃，自下生水，惟肺气虚则肺液只可自养，无如肾水大耗，故欲救肺之干燥，必先救肾之涸也。子母两富汤：熟地三两，麦冬二两，水煎服，一剂燥少止，三剂疼少止，十剂全愈。"肾藏精，为水脏，居于下焦，肺主气，为五脏六腑之华盖，位于 上焦。在五行中，肺属金，而肾主水，金水相生，互有影响。因此，肺阴亏损，迁延不愈，金不生水，“母病及子”，久病伤肾，肾阴虚耗，可形成肺肾阴虚证；而肾阴亏损，劳伤过度，肾阴虚竭，阴虚火旺，虚火灼肺，亦可致肺肾阴虚。1.2.3脾虚龚居中《红炉点雪》卷2说：“人之一身，水升火降，无壅无滞，则咽自利.而喉自畅也。若夫土衰水涸，则相火蒸炎，致律液枯蝎.由是而咽喉干燥疼痛等证作矣”。《外科正宗》卷2说：“假如虚火者，色淡微肿，脉亦细微，小便清白，大便自利，此因思虑过多，中气不足.脾气不能屮护，虚火易致上炎，此恙先以咽嘯干燥……囚为脾胃中土与咽喉关系密切。脾与胃经脉相通，其脉上行喉咙布于舌下，脾胃不能输布津液于咽喉，引起咽喉病变。土不生金，运化无权，阴津不布，肺失濡养，肺津不足，虚火上炎，致咽干；思虑过度、饮食不节、脾不健运，生化不足，咽喉失养致喉痹。1.3辨证论治1.3.1肾阴虚喉痹辨证及治法1.张仲景在《伤寒论》310条：“少阴病，不利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之「潴肤汤在张仲景临床屮，用来治疗下利、咽痛、心烦胸满的病症，他在治疗屮用猪肤、白蜜、米粉共同煎煮，达到退虚热、健脾胃、止利除烦、清热的目的。2.朱丹溪在《丹溪心法》卷4说：“喉痛，必用荆芥，阴虚火炎上，必用玄参S3.张景岳《景岳全书》卷28说：“阴虚喉痹,其证亦内热口渴，喉干,或唇红颊赤,痰涎壅，必然尺脉无神，或六脉虽数，而浮软无力；但察其过于酒色，或素禀阴气不足，多倦少力者，是皆肾阴亏损，水不制火而然。火甚者，宜滋阴八昧煎、加减一阴煎之类主之。火微而不喜冷物及大便不坚，小便不热者，宜六味地黄汤、一阴煎之类主之。若因思虑焦劳，兼动心火者.宜二阴煎主之。"4.重楼玉钥》：“盖阴虚则火旺，火旺则水竭，水竭则肾元枯涸，肾元枯涸则阴火奔腾而浮上……其时若以 六味汤补水•真水不能骤牛，以牛脉保肺，而久炎之肺又非参麦能疗，以八昧降火，而咽喉之地难受桂附之性，以滋肾丸互治水火，而水火不能既济。性急用甘露饮治之，使水火各安其位，得以其源而安其流，能导龙归海，使五行自冇相生之象，然后再按脉察色，分别治之，或八味、六味或归脾养乘诸方佐之，自然获奏神效。"古人认为肾阴虚喉痹的临床表现有喉痛，喉干，口渴，额红等，尺脉虚弱，或脉数而浮软无力等。治疗以滋肾养阴之六味地黄汤加减。1.3.2肺肾阴虚喉痹辨证及治法1.《疡医大全》卷17说：“咽喉干燥，久而疼痛故欲救肺之干燥，必先救肾之涸也。子母两富汤：熟地三两，麦冬二两，水煎服，一剂燥少止，三剂疼少止，十剂全愈。”2.陈鄂《一见知医》卷2说：“咽燥痛，水涸金受火克，忌辛热收涩，用养金汤：生地、沙参、麦冬、桑皮、杏仁、知母、阿胶、蜜糖。"熟地滋肾，救肺子枯也；麦冬滋肺，救肾母之涸也。上下两治，肾水冇润泽之欢，则肺金自无焦焚之近。而熟地、麦冬常用与肺肾阴虚型喉痹，滋补肺肾之阴。1.3.3脾虚喉痹辨证及治法1.《脾胃论》说：“胃虚则无所受气而益虚，津液不濡，睡觉口燥咽干而皮毛不泽也。”2.楼英《医学纲目》卷15说：咽疮多虚火游行无制，客于咽喉，宜人参、蜜炙黄柏、荆芥治Z。’3《外科正宗》卷2说：“假如虚火者，色淡微肿，脉亦微细，小便清白，大便自利……此恙先从咽喘乾燥，饮食妨碍，咳吐痰涎，呼吸不利，斑生苔蘇，垒若虾皮，有如茅草常刺喉中，又如硬物喘於咽下，呕吐酸水，啰出甜涎；甚则舌上白胎，唇生矶色，声音雌哑，喘急多痰。以上等症，皆出於虚火、元气不足中来。治此不可误投凉药，上午痛者属气虚，补中益气汤加麦冬、五味子、牛子、玄畚；午後痛者居阴虚，四物汤加 黄柏、知母、桔梗、玄畚，如服不效者，必加姜、附以为引导Z川，亦为佐治之法也。"4.《寿世保元》卷6说：“一论咽喉肿痛.口舌生疮，劳则愈甚，此脾胃虚弱、膀胱有热也，补中益气汤依木方加元参、酒炒黄柏、知母.稍愈，去知、柏，加山桅、山茱萸。’‘又说：“一论咽喉肿痛，服凉药过多，或遇劳，痛愈甚，此屮气虚热也，补屮益气汤依木方加炒苓、连。"脾虚喉痹，或因脾胃虚弱，运化无力致中气不足，阴火上炎，或因咽喉失养而成。表现冇咽痛，咽粘膜色淡微肿，小便清白，大便自利，咽部异物感，反酸，脉细弱等，多予补中益气之补中益气汤加减。1.3.4其他辨痰热证《丹溪心法》卷四指出“喉痹人概多是痰热雹医方辨难大成》卷76说：“口腹不知忌禁.而肥仕过度，则有湿热喉痹”。小结古代医家对喉痹的认识主要有以下特点：(1)喉痹在《内经》中即已提出，但缺乏详细描述，后世医家对喉痹的临床表现及伴随症状冇了详尽的记录，其屮慢喉痹出以咽干、咽痛、卩益痛等表现，症状描述与现代医学中慢性咽炎相似。(2)喉痹病因病机复杂，《内经》认为病机为阴阳失调，张仲景阴虚喉痹后，病因病机逐渐多样化复杂化。但归纳起来，主要以阴虚为主，脏腑涉及肾、肺者多，同时也有涉及脾、肝等脏。1.慢性咽炎的现代中医药研究进展2.1病因病机研究多数医家仍认为慢性咽炎的病因以脏腑阴虚为主，肺肾阴虚则津 液不能输，虚热内炽，上灼咽喉；肾阴虚，津液不足，则咽喉失于濡养，虚火循经上结于咽喉，或受风热邪毒侵袭，引动肺胃郁热.火热上蒸，搏结咽喉而发病［181o近年来，从“脾“论治慢性咽炎也受到了重视，干氏1191认为，慢性咽炎临床上“真止属阴虚者，十无二三，出于脾虚者，十居八九”，其病因病机是脾胃虚弱，气化乏源，津微不能上承，而出现咽干、微痛、异物感等症状。干老从脾论治喉痹，治愈率达89%,冇效率达98%o从“肝聪治，谢瑞丰⑵】辨证论治，认为患者情志不遂，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉，治以疏肝解郁利咽法，方舟柴胡疏肝散加减，疗效显著。董红军1211用用疏肝和胃利咽法治疗慢性咽炎108例，方用柴胡疏肝散+和胃利咽Z品，有效率为89.9%,认为其病机为肝气郁逆，乘土犯胃，胃气失降，咽喉不舒。有 一些医家从病理产物方面论治了慢性咽炎的肺肾脏腑功能失凋病因病札如王学让等⑵详细论述了脏腑和病理产物与该病发病的关系，认为本病系肺、肾阴虚，虚火上炎，熏灼咽喉；情志不调，肝失条达，气壅上逆，郁结咽喉；脾失罐运.水湿内停，聚湿生痰，痰聚咽喉，火、气、痰互阻，久郁及血，瘀滞咽喉所致。其发病机制为阴虚、气滞、痰凝、血瘀等。胡陟凶认为慢性咽炎发病过程中，痰”和“瘀”是最常见的病理因素，而且痰瘀是相互并存的。王继仙1211则提出慢性咽炎无论病情表现如何，阴虚寒凝，痰气阻络为其基本病理。2.2慢性咽炎证型分布检索万方数字化期刊数据库，万方中文会议论文全文数据库1998一2007年中药汤剂治疗慢性咽炎的文献，排除个案报道，余下137篇报告的13144例病例屮，辨证论治的32篇，占总文章数的23.4%（见图1）。图1有无辨证论治饼图无辨证论治77%□辨证论治□无辨证论治未经过辨证的文献，其治疗思路大致有以下几种：79篇（75.2%）是以滋阴清热为主，方多用玄脉甘桔汤加减，知柏味地黄汤加减等，从传统观点出发，偏重于滋肺肾之阴；有9篇（8.6%）是从疏肝理气解郁治疗，方多用逍遥散，柴胡疏肝散加减；有8篇（7.6%）从活血化瘀來治疗的，方多用会厌逐瘀汤，血府逐瘀汤加减；有4篇（3.8%）是从清热利湿化痰行气来治疗的，方多用半夏厚朴汤加减；2篇（1.9%）是从补益脾胃入手的，方用四君子汤加减。（见图2）o图2 治疗思路柱状图篇数（篇）治疗思路辨证论治的文献中出现的证型主要有：阴虚肺燥型⑵】.王红【26】将慢性咽炎分为五型:肺阴虚，脾气虚弱，气滞痰瘀，阴虚火旺，肾阴虚；蔡茜虹12?，将慢性咽炎分为阴虚、气虚、痰热三型。龙冬艳1281将其分为阴虚、阳虚、阴阳两虚三种证型。路军章1291治疗湿热型慢性咽炎；王正林1301报道了血瘀型慢性咽炎的诊治，患者舌下静脉扩张、色青紫淤血征表现。乔尚学1311分为阴虚肺燥型，肺脾气虚型，痰热蕴结型。王家茂1321分为五型：肺阴亏虚，肺脾气虚，痰热蕴结，肝气郁结，阳虚血瘀。2.3辨证论治2.3.1帅阴虚型慢性咽炎的辨证及治法：王红1261主要表现:咽干、咽痒、咽喉疼痛、异物感、咳痰不顺感、干咳等。专科检查:咽后壁粘膜多有充血肿胀、小血管扩张、淋巴滤泡增生等，舌红苔少、脉细数。予养阴清肺、生津利咽。2.3.2肺肾阴虚型慢性咽炎的辨证及治法：康丽霞醐肺指出此类病人多见于35-45岁之间，病程多在半年以上，主要表现为咽部干燥，异物感或隐痛，咽痒咳嗽，偶有吞咽不 利，检查见咽粘膜慢性充血，干燥，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索肥厚。病机为肺肾阴虚，阴液不能上阴承咽喉，虚火上炎，烧灼肺阴，熏蒸咽喉而发•治以养阴清肺利咽。王家茂1321肺阴亏虚:咽喉干疼，灼热，多言之后症状加重，呛咳无痰•额频求饮.而饮量不多，午后及黄昏时症状明显，咽部充血显暗红色，枯膜〒燥或萎缩，或有淋巴滤泡增生。舌红，苔薄，脉细数治以养阴润肺利咽散结。2.3.3脾气虚型慢性咽炎的辨证及治法：郑沙盟1341指出临床出脾气虚型慢性咽炎表现为咽部粘膜色淡无华或但肿不红，咽干不欲饮，等慢性咽炎症状，兼见面色不华，肢倦乏力，食少纳呆，食后腹胀，大便塘薄，舌淡胖苔白，脉缓弱。治宜益气健脾。方选香砂六君子汤，或补中益气汤加减。2.3.4肝郁气滞型慢性咽炎的辨证及治法：戴春禧⑶咽喉部有异物感，自觉吐之不出，咽之不下，时常恶心，有痰堵塞感，常患有不同程度的烦躁不安、失眠、焦虑、口苦等症•咽喉部检查，见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生。治予疏肝养血，理气化痰，开郁散结。2.3.5血瘀型慢性咽炎的辨证及治法：王正林呦临床表现为咽喉不适，或干燥、或痛，查咽部轻度充血，可见散在粟状疹点，色淡红或鲜红，舌下静脉扩张、紫青色，舌淡红苔薄白，脉缓。符合慢性咽炎诊断标准，即咽粘膜慢性充血，血管扩张、色暗红，有的粘膜增厚，咽后壁淋巴滤泡增生，充血肿胀,咽侧索充血肥厚。患者舌下静脉扩张、色青紫，为瘀血征，辨为瘀热兼正虚，用血府逐瘀汤加味治疗。小结现代屮医医家对慢性咽炎的认识主要有以下特点： （1）现代医家对慢性咽炎的认识除了传统观点认为阴虚为其病机外，也注重从“脾虚”论治。（2）现代医家认为慢性咽炎不仅仅只是“虚％正，认识到“痰”、“瘀J“气滞"等病理产物在发病过程中的重要作用。（3）慢性咽炎辨证存在的问题依据辩证论治治疗慢性咽炎的文献相对较少，大约只占所查文献1/5,这有悖于中医“辨证论治”的思想。文献所报道的辨证分型多达十余种，在不同的文献中，同一个症状乂出现在多个不同证型中，相类似症候又有不同的名称。因中医丿力史局限性，名词缺乏统一规范，存在同名异意、异名同意的现象，使得证候不完全具冇“同质性J可能导致上述情况的出现。对慢性咽炎的中医证候内涵的把握不一致，导致证型分类不统一，分型较多，其根本原因在于辨证主要来源于个人经验，缺乏临床调查数据的支持。因此，在文献调研基础上，经过系统的临床调查，探讨慢性咽炎的证候分布规律及辨证标准，使慢性咽炎的辨证规范化,增加临床运用的可操作性是慢性咽炎中医证候研究需要解决的问题。 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附件一慢性咽炎中医证候调查表姓名：年龄：岁家庭住址：邮编：联系电话：性别:男口女口职业：教师口客服销售人员口干部口军人口工人口商人口农民口待业口病史特征：既往史：主诉：局部症状：咽干口咽痒口咽痛口异物感口灼热感口干咳口吭咯作声口多言后症状明显口局部检查：咽粘膜色泽如常口咽粘膜淡红口咽部粘膜暗红口粘膜干燥少津口粘膜萎缩口咽粘膜充血呈深红色，肥厚口咽粘膜如常口咽后壁淋巴滤泡增生口咽侧索增生口全身症状：下肢浮肿口胸闷口心悸口情志不舒口腹胀口大便：正常口大便稀澹口大便秘结口小便：止常口短赤口小便清长口精神状态:止常口神情淡漠口精倦乏力口语音：正常口低微口体形:体型止常口体型偏胖口体型消瘦口面色:面色正常口面色淡白口面色萎黄口面赤口面色晦暗口寒热:止常口畏寒易感冒口五心烦热口发热口痰：痰多易咯口痰粘难咯口无痰口饮食：止常口纳呆口晨起干呕口呃逆口反酸口口苦口渴饮：正常口渴不思饮口频频求饮，而饮量不多口喜热饮口喜冷饮口汗：正常口自汗口盗汗口头：止常口头晕口头重如裹口身：正常口腰膝酸软口丿技体麻木口丿技体困重口头昏耳鸣口足跟痛口舌像：舌形:舌体适中口舌体瘦小口舌体胖大口齿痕口 舌色:舌淡白口舌淡红口舌鲜红口舌红绛口舌淡暗口舌紫暗口舌瘀斑口舌质:舌质正常口舌质老口舌质裂纹口舌质嫩口裂纹口其它舌苔：苔质：无口少口薄口厚口腻口剥脱口其它苔色:白口贵口黃白相间口其它津液：正常口滑口干燥少津口脉象：平口沉口迟口数口细口滑口弦口濡口促口缓口弱口其它西医诊断:中医诊断:辨证分型:研究者签字：H期： 成都屮医药人学学位论文附件二序号成果（论文、▽著、获奖项目）名称成果鉴定、颁奖部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间木人署名次序1喉不典型类癌1例实用肿瘤学朵志，2008,第六期第二作者2鼻窦结石1例青岛医药屮•生2009,待刊第作者