119例慢性丙型肝炎患者中医证候分布规律的研究

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提要目的：研究CHC中医证候的分布规律，探讨相关理化指标与中医证候之间的关系。方法：1.文献研究：采用描述性统计分析的方法研究中医药治疗CHC的文献，总结出文献中CHC的中医症状及证型的分布情况，为第二阶段临床调查表的制定提供参考依据；2.临床调研：以调查问卷的形式收集CHC患者的临床资料，运用描述性统计分析、单因素方差分析、卡方检验等统计学方法分析其中医证候的分布规律及与相关理化指标的关系。结果：1.119例CHC患者以烦躁易怒为最常见的症状；舌象以舌质红、苔薄白多见，脉象以弦、细为主；2.证候类型以肝郁脾虚型最多见，证候性质以虚实错杂证为主，病理变化以肝、脾、肾三脏受损为主；兼证以血瘀证为主，湿热证次之。3.在症状积分方面，阴阳两虚型分值最高；女性患者的积分高于男性；不同年龄组间症状积分不同，有随着年龄的增长而增高的趋势。4.50岁之前的CHC患者以肝郁脾虚为最主要的证型，50岁以后则以肝肾阴虚为最主要的证型，而且40岁以后，随着年龄的增长肝肾阴虚型CHC患者的比例有逐渐增高的趋势。5.湿热内蕴型ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB均值最高，阴阳两虚型AST/ALT比值、GLO均值最高；6.HCVRNA的水平在CHC各证型间无显著性差异（P>0.05）；7.肝脏光点增粗在瘀血内阻、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚四种证型中出现的频率最高；血管纹理欠清晰在脾肾阳虚中出现的频率最高；脾肾阳虚型的脾厚均值最高；气阴两虚型的门静脉宽度均值最高，脾厚均值亦较高。结论：1.CHC的证候类型主要有肝郁脾虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾气亏虚、阴阳两虚、湿热内蕴、脾肾阳虚、瘀血内阻、无证可辨9种，以肝郁脾虚型最多见；阴阳两虚为此次新发现的证型，是否与所收集的病例年龄偏大有关值得进一步探讨。2.CHC的中医证候性质以虚实错杂为主，单纯实证和虚证较少；病理变化以肝、脾、肾三脏受损为主；兼证以血瘀证为主，湿热证次之。3.CHC中医证型的分布与性别无关，与年龄差别有关。4.证型与HCVRNA载量的高低无关，与某些肝功能指标及B超之间有一定的关系。5.阴阳两虚、脾肾阳虚、气阴两虚型处于疾病的后期，肝脏损伤程度较重；湿热内蕴型处于疾病初期，肝脏损伤程度较轻。关键词慢性丙型肝炎；中医证候；证候规律研究 TheStudyOnTheDistributionOfTCMSyndromeIn119PatientsWithChronicHepatitisCSpeciality:InternalMedicineofTCMAuthor:WangJiajiaTutor:ProfessorZhangYongAbstractObjective:TostudythedistributionofTCMsyndromeoftheChronicHepatitisC,andinvestigatethecorrelationofthephysicochemicalindexesandTCMsyndrome.Methods:1.Documentresearch:StudyingdocumentsabouttheTCMtreatmentofCHCbyusingdescriptivestatisticalanalysismethod,andsummarizingthedistributionlawoftheCHCsyndromeintheliterature.2.Clinicalresearch:Collecttingpatients'clinicaldatawithCHCthroughthequestionnaires,studyingthedistributionofTCMsyndromeofCHC,andinvestigatingthecorrelationofthephysicochemicalindexesandTCMsyndromethroughusingdescriptivestatisticalanalysis,one-wayANOVA,chi-squaretestandotherstatisticalmethods.Results:1.Documentresearch:LackofstrengthisthemostcommonsymptomofCHC,andsyndromeofliverdepressionandspleendeficiencyisitsmaintype.2.Clinicalresearch:①Forthe119patientswithCHC,themostcommonsymptomisirascibility;themostcommontonguemanifestationisDark-RedTongueandYellow-GreasyFur,themainpulseconditionsarestring-likepulseandfinepulse.②thesyndromeofliverdepressionandspleendeficiencyisitsmaintype;deficiencysyndromeminglingwithexcesssyndromeisitsmostimportantnature;itspathologicalchangesmainlyimpairedtheliver,spleenandkidney;itsaccompanyingsymptomsarebloodstasispatternanddampness-heatpattern.③Asthesymptomaticscore,syndromeofdualdeficiencyofyinandyanishighest;femalepatientshigherthanmale;thescoreisvariantindifferentagegroups,andincreaseswithagetrending.④Thesyndromedistributionregardlessofgenderbutagedifferences.ThemeansofALT,AST,TBIL,DBIL,ALBofthedamp-heattypeishighest,whileyinandyang-deficiencytype'AST/ALTratioandGLOhighest.⑤TheHCVRNAlevelsinCHCbetweenvarioussyndromeshavenosignificantdifference(P>0.05).⑥The liverspotthickeninginbloodstasispattern,syndromeofdualdeficiencyofqiandyin,spleen-kidneyyangdeficiencypatternandyinandyang-deficiencytypeismostobvious;foggedvascularlakeinYangdeficiencyofspleenandkidneytypeismostobvious;ThethicknessofkidneyinYangdeficiencyofspleenandkidneytypeishighest;ThewidthofportalveininQiandyindeficiencytypeishighest.Conclusion:①ThesyndromeofliverdepressionandspleendeficiencyisthemaintypeofCHC;②Deficiencysyndromeminglingwithexcesssyndromeisitsmostimportantnature;itspathologicalchangesmainlyimpairedtheliver,spleenandkidney;itsaccompanyingsymptomsarebloodstasispatternanddampness-heatpattern.③Thesyndromedistributionregardlessofgenderbutagedifferences.④ThesyndromedistributionregardlessofHCVRNAlevelsbutliverfunctionindexandB-modeultrasonography.⑤Yinandyang-deficiencytype,spleen-kidneyyangdeficiencypatternandsyndromeofdualdeficiencyofqiandyinareinlatestageofthedisease,andtheliverinjuriedheavilly;whilethedamp-heattypeisintheonsetofthedisease,andtheliverdamagetoalesserextent.KeywordsChronicHepatitisC;SyndromeoftraditionalChineseMedicine;StudyoftheRegularityofTCMSyndrome. 目录引言...............................................................................................................................1第一部分文献研究...........................................................................................................31研究方法...........................................................................................................................31.1文献资料收集方法........................................................................................................31.2文献选择标准................................................................................................................31.3资料处理方法................................................................................................................32结果...................................................................................................................................32.1资料收集情况................................................................................................................32.2文献中CHC的症状分布情况......................................................................................42.3文献中CHC的舌脉分布情况......................................................................................52.4文献中CHC中医证型频次分布情况..........................................................................63讨论...................................................................................................................................63.1文献中CHC症状频次分析..........................................................................................63.2CHC证型分布分析........................................................................................................7第二部分临床调研...........................................................................................................81对象与方法.......................................................................................................................81.1研究对象........................................................................................................................81.2西医诊断标准................................................................................................................81.3中医辨证诊断标准........................................................................................................81.4病例纳入与排除标准..................................................................................................102研究方法.........................................................................................................................112.1资料采集......................................................................................................................112.2统计方法......................................................................................................................113结果.................................................................................................................................123.1一般资料......................................................................................................................123.2中医四诊指标..............................................................................................................143.3证候类型......................................................................................................................20 4.讨论..................................................................................................................................264.1一般资料分析..............................................................................................................264.2症状分布分析..............................................................................................................264.3证型分布分析..............................................................................................................274.4各证型与临床检查指标的关系..................................................................................285结论.................................................................................................................................305.1通过本课题研究，得出以下结论：..........................................................................305.2存在问题与展望..........................................................................................................30结语.............................................................................................................................31参考文献.............................................................................................................................32综述.............................................................................................................................33附录.............................................................................................................................39致谢.............................................................................................................................45发表论文.............................................................................................................................46 引言丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的以血液传播为主的严重的全球性传染病。据世界卫生组织统计，全世界HCV感染率平均约为3%，即约有1.7亿人感染了HCV，而且每年有3.5万左右的新发病例；我国的HCV感染率也很高，据1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果显示，我国的HCV感染率约为3.2%，即约[1]有3800万例的HCV感染者。HCV感染后自然阴转率很低，容易慢性化，据有关报道显示，50%～85%的急性丙肝患者会转为慢性感染，其中约20%的患者经过10～20年可发展为肝硬化，肝硬化患者中每年又有约1%～4%的患者发展为肝细胞癌，而肝硬化和肝癌是慢性丙型肝炎（CHC）患者最主要的死亡原因，因此CHC对患者的健康和[1]生命危害极大，已经成为严重的社会和公共卫生问题。现阶段，HCV疫苗的研发已经取得了一定进展，但完全有效的疫苗尚未研制成功，故仍无法对HCV进行有效的预防。治疗方面，以干扰素α为代表的抗病毒治疗仍然是目前治疗CHC的主要方法，而且随着治疗方案从最初的α干扰素单药治疗发展至目前的聚乙二醇化α干扰素加利巴韦林的标准治疗，CHC患者取得持续病毒学应答（SVR）[2]的比率亦由最开始的19%提高到目前的65%左右。但即使是标准治疗方案也不能让人满意，因为治疗过程中有相当数量的患者存在无应答、部分应答、反弹、停药后复发的情况，而且由于干扰素适应证严格、价格昂贵、副作用较大，限制了其应用和推广。目前，新的抗HCV药物，如NS3/4蛋白酶抑制剂、NS5B核酸多聚酶抑制剂、NS5A抑制剂、亲环素抑制剂、HCV受体抗结剂、水飞蓟宾衍生物、thiazolides等，正在积极的研究和开发中，为CHC的治疗提供了新途径，但由于这类药物的不良反应、易诱导耐药及HCV基因型的特异性等缺点，近期内还很难应用于CHC的治疗。由此可见，我们面临的丙型肝炎的状况仍然十分严峻。中医药理论博大精深，中医学通过辨证论治的方法，在传染病的防治方面发挥了重要作用。辨证论治是中医学最基本的特点之一，是中医学对疾病独特的思维方式和处理方法。离开了传统的辨证，则无以立法遣方、施治用药，因此辨证论治是中医临床对任一疾病不可缺少的重要内容及方法。近十几年来的临床实践证明，中医通过辨证论治的方式在CHC的治疗方面发挥了重要的作用，中医药在改善CHC患者的症状、抗肝纤维化、抗肝损伤、调节免疫等方面亦展现了其独特的优势，在CHC的综合防治中1 显示出了较广阔的前景。但毕竟我国对中医药治疗丙型肝炎的研究起步较晚，尚未建立起完善的理论体系，其治疗亦是多借鉴乙型肝炎的治疗经验，因此目前仍然存在一些问题，其中较为突出的是：证候分型虽有行业学会颁布的标准，但由于相对简单，与复杂的临床实际不符，指导性较差，未能达成临床共识；有关CHC的科研项目多以治疗性研究为主，缺乏专门针对证候特点及规律的研究；证候与实验室指标相关性的研究比较少，辨证分型标准缺乏客观依据的支持等。这些问题已经成为制约CHC临床诊治水平提高的瓶颈，亟需予以解决。因此，CHC中医证候规律的研究显得尤为重要。文献研究是证候研究的基础，临床调研是进行证候研究的关键环节，因此本课题采取文献研究和临床调研相结合的方法，在研究既往文献的基础上，采用临床流行病学和统计学的方法进一步探索临床上CHC中医证候的分布情况及与某些重要理化指标的相关性，并与文献研究结果相比较，发现规律，以期为CHC的辨证论治提供更为客观、准确的参考依据，提高本病的临床诊治水平。2 第一部分文献研究本部分应用描述性统计学方法对近17年来有关中医药辨证论治CHC的文献进行研究，总结出文献中CHC的中医症状及证型的分布情况，为第二阶段临床调查表的制定及进一步的临床研究提供参考依据。1研究方法1.1文献资料收集方法以“慢性”“丙型肝炎”“中医”“辨证”“证型”“证候”等为主题词或关键词，系统全面检索1994～2011年重庆维普(VIP)、万方、中国知网等中文数据库。1.2文献选择标准1.2.1纳入标准①具有明确关于CHC的证候类型和/或症状描述的文献；②重复发表或一稿多投的文献按随机录入数据库的顺序选用一篇。1.2.2排除标准①无明确关于CHC的证型、症状描述的文献；②文献中CHC合并其他类型肝炎、并发症者；③个案报道、综述性文献及仅限于理论探讨的文献。1.3资料处理方法1.3.1规范证型名称：按照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]对文献中论及的证型名称进行规范，对于《中医临床诊疗术语·证候部分》中未涉[4]及的证型名称，按照《中医药学名词》进行规范，将内涵相同但表述有异的证型名称规范成统一的名称；对上述标准中没有且不便于归类的证型予以保留。[5]1.3.2规范症状名称：根据《中医药学名词》及《中医临床常见症状术语规范》对文献中出现的中医症状名称进行规范，将内涵相同但表述有异的症状名称规范成统一的名称；对上述标准中没有且不便于归类的症状名称予以保留。1.3.3统计学分析：应用SPSS17.0软件建立数据库，采用描述性统计学方法对CHC的中医证型、症状分别进行频数和频率的统计学分析。2结果2.1资料收集情况3 按上述检索条件共检索到1994～2011年符合标准的文献112篇，其中有42篇文献涉及中医证型，48篇文献涉及中医症状，26篇文献涉及舌象，16篇文献涉及脉象。2.2文献中CHC的症状分布情况表1CHC文献研究症状频次分布表频率频率频率症状频次症状频次症状频次（%）（%）（%）乏力436.3头痛50.7潮热30.4饮食欠里急后426.2头重50.730.4佳重皮肤紫胁痛395.7口淡50.730.4癜腹胀375.4口臭50.7痛经30.4恶心呕月经延213.1嗳气50.730.4吐期月经提尿黄213.1心悸50.730.4前口干口202.9胃脘痛50.7眼皮重30.4苦鼻内干便溏202.9厌油50.730.4燥身目发唇甲紫202.9盗汗50.730.4黄暗夜寐不牙龈肿182.7面色萎黄50.730.4安痛腰膝酸牙齿松182.7面色无华50.730.4软动蜘蛛痣182.7浮肿50.7咽干30.4鼻衄齿咽喉肿172.5皮肤瘙痒50.720.3衄痛肝掌162.4关节疼痛50.7肩痛20.3大便秘142.1带下量多50.7嗜睡20.3结面色晦142.1视物疲劳40.6抑郁20.3暗烦躁易111.6目赤40.6低热20.3怒头晕101.5口舌生疮40.6面色红20.3面色苍目涩91.3太息40.620.3白肌肤甲耳鸣91.3健忘40.620.3错带下气痞满91.3呃逆40.620.3臭腹痛81.2腰痛40.6胸痛10.1胃脘灼目眩71.0肠鸣40.610.1热4 自汗71.0夜尿清长40.6嘈杂10.1胸闷71.0肢体麻木40.6足跟痛10.1胁肋不71.0肢体困重40.6烘热10.1适五心烦月经色、带下黄71.040.610.1热量白口黏腻60.9呵欠30.4口渴60.9泛酸30.4畏寒肢60.9腰冷30.4合计679100.0冷48篇文献中所涉及的有关CHC的中医症状共有217个，按照《中医药学名词》及《中医临床常见症状术语规范》中的有关规定予以规范后，症状名称缩至87个，总计出现频次为679次，具体分布情况见表1。其中出现频次居于前10位的依次为乏力、饮食欠佳、胁痛、腹胀、恶心呕吐、尿黄、口干口苦、便溏、身目发黄、腰酸膝软或夜寐不安或蜘蛛痣。2.3文献中CHC的舌脉分布情况表2CHC文献研究舌象、脉象频次分布表脉象舌质频次（频率）舌苔频次（频率）单脉频次（频率）复合脉频次（频率）淡红舌8（11.8%）薄白苔15（24.2%）脉弦6（9.7%）脉滑数3（4.8%）红舌9（13.2%）薄黄苔9（14.5%）脉细6（9.7%）脉弦滑3（4.8%）绛舌3（4.4%）少苔7（11.3%）脉滑5（8.1%）脉弦细6（9.7%）暗红舌20（29.4%）白腻苔9（14.5%）脉濡3（4.8%）脉弦虚2（3.2%）紫舌7（10.3%）黄腻苔16（25.8%）脉数5（8.1%）脉沉弦2（3.2%）瘀斑舌8（11.8%）黄厚苔6（9.7%）脉涩2（3.2%）脉弦滑数4（6.5%）齿痕舌9（13.2%）脉结2（3.2%）脉弦细数2（3.2%）胖大舌3（4.4%）脉代1（1.6%）裂纹舌1（1.5%）脉缓5（8.1%）脉弱2（3.2%）脉沉3（4.8%）合计68（100%）合计62（100%）合计62（100%）文献中共涉及CHC舌质9种，以暗红舌出现频率最高；舌苔6种，以黄腻苔所占比例最大；脉象18种，其中单脉11种，复合脉7种，以弦脉、细脉、弦细脉最常见。其具体频次分布见表2。5 2.4文献中CHC中医证型频次分布情况42篇文献中涉及的有关CHC的中医证型共有64个，按照《中医临床诊疗术语·证候部分》予以规范后，证型名称缩至35个，累计出现频次为173次，其具体分布情况见表3。根据证型在文献中出现的频率计算，居于前10位的证型依次为：肝郁脾虚、肝肾阴虚、湿热蕴结、瘀血阻络、脾肾阳虚、气滞血瘀、肝郁气滞、气阴两虚、脾虚血瘀、脾气虚、正虚毒瘀或湿热疫毒瘀阻。表3CHC文献研究中医证型频次分布表证型频次频率（%）证型频次频率（%）肝郁脾虚2715.6阴虚21.2肝肾阴虚179.8肝胆湿热瘀滞21.2湿热蕴结169.2邪毒炽盛21.2瘀血阻络148.1肝胃郁热21.2脾肾阳虚137.5肺脾气虚21.2气滞血瘀84.6血瘀兼肝肾阴虚21.2肝郁气滞84.6痰湿阻滞10.6气阴两虚74.0肝经湿热10.6脾虚血瘀63.5肝脾湿热10.6脾气虚52.9肝胆郁热10.6正虚毒瘀52.9肝肾亏虚10.6湿热疫毒瘀阻52.9阳虚血瘀10.6脾虚湿盛42.3肝血亏虚10.6无证可辨42.3气血亏虚10.6湿热毒蕴31.7营热络瘀10.6肝胆湿热31.7阴虚血热10.6肝阴亏虚31.7湿邪阻滞10.6正虚邪恋21.2合计1731003讨论3.1文献中CHC症状频次分析文献研究结果显示，CHC的临床表现虽涉及多个脏腑，但最常见的仍然是与脾胃相关的症状，如乏力、饮食欠佳、腹胀、恶心呕吐等。中医学认为，生理状态下，肝具有疏达、条畅全身气机的作用，可以协调脾胃升降，促进脾胃对饮食物的消化及对6 精微物质的吸收和转输功能；病理状态下，肝失疏泄，肝病传脾，令脾胃运化功能失常，因而表现出上述一系列以消化功能障碍为主的症状。故《金匮要略》张仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”文献中的舌象以舌暗红、苔黄腻多见，此类舌象多主瘀血、湿热；脉象以弦、细、弦细常见，此类脉象多见于肝胆病、虚证等。由此可知，大多数学者认为CHC的病机为本虚标实。3.2CHC证型分布分析本次收集的文献中，共出现不同名称的证型64个，予以规范后，仍有35个不同表现特征的证型，由此可见，CHC的病机是极其复杂的。其中，在所有证型中，以肝郁脾虚型出现的频率最高，这与CHC患者的临床表现多以脾胃症状为主相符。另外，在进行文献研究的过程中我们发现，当前对CHC的中医证候研究尚存在许多问题：（1）CHC中医分型虽有中国中医药学会内科肝病专业委员会颁布的标准，但由于辨证分型过于简单，针对性差，不能充分满足临床辨证治疗的需要；（2）当前资料大多集中在治疗性研究上，专门针对证候特点和规律的研究资料较少；（3）探讨证候与相关理化指标关系的研究较少，缺乏确立中医临床证型的客观依据。文献研究是证候研究的基础，通过此次的文献研究，对CHC的症状及证型的分布情况有了初步的了解，为第二阶段CHC临床调查表的制定及进一步的临床研究提供了一定的参考依据。但由于此次检索到的符合标准的文献数量较少，质量良莠不齐，因此单靠文献研究来总结CHC的证候规律尚显不足，还需借助临床调查获取更多的客观数据以便做进一步探讨，达到理论与实践相互验证，宏观和微观相互结合，以更好地揭示CHC的中医证候规律。7 第二部分临床调研1对象与方法1.1研究对象2009年9月～2012年2月于山东中医药大学附属医院肝病科及济南市传染病医院就诊的CHC患者。1.2西医诊断标准CHC的西医诊断标准参照2004年中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄[1]生虫病学分会修订的《丙型肝炎防治指南》：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。1.3中医辨证诊断标准在分析文献资料的基础上，参考1992年中国中医药学会内科肝病专业委员会制定[6]的慢性肝炎中医分型标准(试行)中的有关规定及普通高等教育“十五”国家级规划[7]教材七版《中医诊断学》中的相关内容，并结合有关临床研究暂拟订CHC中医基本辨证分型的参考标准。具体如下：（1）肝郁脾虚型：主症：①胁肋胀痛②腹胀便溏次症：①抑郁烦闷②身倦乏力③舌淡有齿痕④脉沉弦或弦细辨证要求：a.具备主症①②者，即属本证。b.具备主症①及次症②③④中任何两项者，即属本证。c.具备主症②及次症①者，即属本证。（2）肝肾阴虚型：主症：①头晕目涩②腰膝酸软③舌红少津次症：①五心烦热②少寐多梦③胁肋隐痛，遇劳加重④脉细或细数辨证要求：a.具备主症①②③者，即属本证。b.具备主症三项中的任何两项及次症四项中的任何两项者，即属本证。8 c.具备主症三项中的任何一项及次症四项中的任何三项者，即属本证。d.具备次症①②③④者，即属本证。（3）湿热内蕴型：主症：①身目发黄，色泽鲜明②苔黄腻次症：①恶心，厌油，纳差②胸脘痞闷③尿黄④脉弦滑或弦滑数辨证要求：a.具备主症①②者，即属本证。b.具备主症②及次症中的任何三项者，即属本证。c.具备主症①及次症①②者，即属本证。（4）瘀血内阻型：主症：①胁肋刺痛或窜痛②面色晦暗③舌质紫暗，或有瘀斑次症：①齿衄或鼻衄②肌肤甲错③女子经行腹痛，经血色暗有块④脉涩辨证要求：a.具备主症①②③者，即属本证。b.具备主症①及次证任何两项者，即属本证。（5）脾肾阳虚型主症：①畏寒肢冷②神疲脉弱次症：①少腹腰膝冷痛②食少便溏甚至晨泄③下肢浮肿④阴囊湿冷或阳痿辨证要求:a.具备主症①②者，即属本证。b.具备主症①或②及次症四项中的任何两项者，即属本证。c.具备次症①②③项，男子具备次症①②③项中的两项及第④项者，即属本证。（6）脾气亏虚型：主症：①神疲乏力②食少③腹胀④便溏次症：①面色欠润或萎黄②自汗③舌淡苔白④脉缓或弱辨证要求：9 a.具备主症①②③④者，即属本证。b.具备主症中的任何两项及次症中的任何两项者，即属本证。（7）气阴两虚型：主症：①神疲乏力②气短懒言③五心烦热④尿黄便结次症：①口燥咽干②盗汗③自汗④胁肋隐痛⑤脉细数辨证要求：a.具备主症①②③④者，即属本证。b.具备主症①或②中的一项及次症①②④⑤中的任何两项者，即属本证。c.具备主症③或④中的一项及次症③⑤者，即属本证。d.具备主症中的任何二项及次症中的三项者，即属本证。（8）阴阳两虚型：主症：①畏寒肢凉②五心烦热③舌淡少津④脉弱而数次症：①眩晕耳鸣②心悸腰酸③小便黄④夜尿频辨证要求：a.具备主症①②③④者，即属本证。b.具备主症中的任何两项及次症中的任何三项者，即属本证。（9）无证可辨型：无任何明显的症状。辨证要求：HCVRNA阳性。1.4病例纳入与排除标准1.4.1病例纳入标准a.符合上述CHC的西医诊断标准且HCVRNA阳性者。b.年龄15～75岁的女性或男性。c.过去6个月内未接受干扰素抗病毒治疗者。d.病例资料完整，可靠性强，配合调查者。1.4.2病例排除标准a.经诊断为重型肝炎（含急性、亚急性及慢性重型肝炎）或乙醇中毒、药物中毒及自身免疫所导致的肝炎；10 b.合并其它类型的肝炎病毒或HIV感染者；c.各种原因引起的肝硬化、肝癌；d.合并有心、肺、肾、胃肠道、血液、内分泌及代谢等严重原发性疾病或精神病者；e.哺乳期或妊娠期妇女；f.病人不能配合者。g.研究者认为不适合纳入本研究者。2研究方法2.1资料采集（1）基本资料：人口学特征、一般资料及病史资料等。（2）中医四诊观察指标：为了更多地获取CHC患者的证候信息，将上述文献研究结果与国家“十一五”科技重大专项之“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治——中医药防治病毒性肝炎综合研究”课题设计的中医证候积分量表中的内容相结合，制定出本次研究的临床调查表（详见附表）。采用该量表对纳入的病例进行中医四诊信息的采集，对所获得的中医症状采取分级量化的方法，按不出现、轻度、中度和重度分别赋予0，1，2和3分，并客观描述舌苔、脉象。调查者现场仅记录患者的临床资料，暂不进行辨证，而在调查结束后由三位副主任医师及以上职称的专家对资料进行盲法辨证，当2种及以上的专家意见一致时方能确立证型，以确保对调查结果分析的统一性、客观性和准确性。（3）临床检测指标：肝功能指标：ALT，AST，TBIL，DBIL，ALB，GLOB；病毒学指标：血清抗HCV测定，血清HCVRNA定量测定；血清抗HAV测定、血清抗HEV测定、血清抗HIV测定及HBV标记物测定，用于排除合并其它类型的肝炎病毒或HIV感染；B超：观察肝脏回声、血管纹理情况，并测量肝脾大小及门静脉宽度。2.2统计方法利用SPSS17.0统计软件建立数据库，并进行数据管理与分析：采用描述性分析对患者的一般情况和中医证型分布进行统计描述和基本分析，运用单因素方差分析、卡方检验等，研究相关因素(包括年龄、性别、病史、病程、家族史等)及主要理化指标11 与中医证型分布的关系，最终总结出CHC的中医证候规律。3结果3.1一般资料3.1.1性别和年龄本研究共纳入符合标准的CHC病例119例，其中男性71例，女性48例，男女比为1.48：1；年龄最小者为18岁，最大者为75岁，平均年龄为45.18±16.47岁，其具体分布情况见下表。表4119例CHC患者性别和年龄的分布情况表男性女性年龄(岁）合计构成比例数构成比例数构成比15～2075.9%10.8%86.7%21～301512.6%97.6%2420.2%31～4054.2%32.5%86.7%41～501815.1%119.2%2924.4%51～601310.9%1411.8%2722.7%61～7097.6%97.6%1815.1%70以上43.4%10.8%54.2%合计7159.7%4840.3%119100%从上表中可以看出，本次收集的CHC患者的年龄偏大，40岁以上的有79例，占总例数的66.39%。其中，在15～20、21～30、31～40、41～50和70岁以上五个年龄组中，男性CHC患者明显多于女性，但经Fisher确切概率法检验，不同年龄组间男女患者比例并无显著性差异（P>0.05）。图1119例CHC患者性别和年龄的分布情况图3.1.2民族入选的119例CHC患者中，汉族118例，占99.2%；回族1例，占0.8%；未收集到其他民族的CHC患者。12 3.1.3职业、文化程度表5119例CHC患者职业及文化程度分布情况表职业频数（例）百分比文化程度频数（例）百分比无75.9%文盲21.7%农民1512.6%小学43.4%工人1210.1%初中2823.5%教师43.4%高中3327.7%职员2319.3%中专86.7%干部54.2%大学4336.1%退休2924.4%缺失10.8%学生1916.0%个体43.4%医护10.8%合计119100.0%合计119100.0%119例CHC患者的职业分布涉及范围比较广，共有十种，按照所占比例从高到低依次为：退休29例（占24.4%），职员23例（占19.3%），学生19例（占16.0%），农民15例（占12.6%），工人12例（占10.1%），无业7例（占5.9%），干部5例（占4.2%），教师、个体各有4例（各占3.4%），医护1例（占0.8%）；学历分布亦涉及各个层次，其中以大学所占比例最高（43例，占36.1%），高中（33例占27.7%）次之，其次为初中（28例，占23.5%），小学（4例，占3.4%），文盲（2例，占1.7%），1例缺失。3.1.4感染途径表6119例CHC患者感染途径分布表感染途径频数（例）百分比输血7764.7%**不详36（9）30.3%（25%）其他65.0%合计119100%*注：9为感染途径不详的CHC患者中曾经有过手术史、针灸史、拔牙史或人血白蛋白注射史的*例数；25%为有过手术史、针灸史、拔牙史或人血白蛋白注射史的CHC患者在感染途径不详的CHC患者中所占的百分比。调查结果显示，CHC患者的感染途径仍以输血为主，占总数的64.7%，但也有相当一部分患者（30.3%）没有明确的感染途径，其中25%的患者曾有过手术、注射人血白13 蛋白、拔牙或针灸等历史。3.1.5病程表7119例CHC患者病程分布情况表病程频数（例）百分比（%）1年以下3428.61～5年2722.75～10年65.010年以上5243.7合计119100.0调查结果显示，CHC患者的感染病程超过10年的有52例，占全部病例的43.7%，1～5年的有27例，占全部病例的22.7%，5～10年的有6例，占全部病例的5.0%，1年以下的有34例，占全部病例的28.6%。其中，最短1周，最长17年，平均感染病程为8.01±7.55年。图2119例CHC患者病程分布图3.1.6饮酒史、吸烟史全部患者中，有饮酒史者31例，占26.1%，无饮酒史者88例，占73.9%；有吸烟史者18例，占15.1%，无吸烟史者101例，占84.9%。3.1.7家族史119例CHC患者均无丙肝家族史。3.2中医四诊指标3.2.1症状此次调查，收集CHC患者的症状共计89个，累计出现频次2295次，其中轻度症状14 （量化积分为1分者）出现1752次，频率为76.34%，中度症状（量化积分为2分者）出现467次，频率为20.35%，重度症状（量化积分为3分者）出现76次，频率为3.31%，具体分布情况见表8。出现频次居于前十位症状的依次为烦躁易怒（77次）、小便发黄（71次）、倦怠乏力（67次）、口干（56次）、面色无华（56）、眼花（51次）、视物疲2劳（45次）、健忘（45次）、自汗（44次）、呵欠（42次）。经χ检验，结果显示119例CHC患者的症状分布有显著性差异(P<0.05)。表8119例CHC患者的症状分布情况表分级量化分级量化症状总频次症状总频次123123烦躁易怒7760161太息3721115小便发黄7158130多梦372791倦怠乏力6755102胸闷363240口干5636164肠鸣3623130面色无华565420咽喉干燥352177眼花5130165夜尿清长3520141视物疲劳454050头晕342680健忘453690牙齿出血343121自汗4431103牙齿松动3312912呵欠423570鼻干322750心悸4130110口苦322750腰痛403451食欲不振322723目干3924150膝软3220111口渴3912234畏寒肢冷3214162肩痛383251皮肤瘙痒322570面色萎黄383251嗳气312560面色晦暗383440失眠312560关节疼痛383251腹胀312731耳鸣372584脘闷311650眼皮重302460嗜睡161060胃脘胀痛303721蜘蛛痣151140头痛292351咽喉肿痛14113015 腰酸292360便溏141310肝掌281990浮肿131210肢体困重272421胁肋胀痛121200吞酸262240午后潮热121110盗汗261790目赤101000腹痛252320唇甲紫暗10721恶心呕吐251852痛经10910口腻241770胁肋刺痛7700口臭241950胁肋窜痛6510鼻出血232030胃脘刺痛4310呃逆221750胁肋闷痛4400便秘211551里急后重4310身目发黄211740皮肤紫癜4400腰冷191621月经提前4211口舌生疮181341面红3300胁肋隐痛181530月经色、量3300胁肋不适181350带下3120头重171340带下气臭3210口淡171232月经延期2002胃脘隐痛171421带下量多2200五心烦热171250皮肤甲错1100肢体麻木171430胁肋灼痛0000牙龈肿痛161330合计22951752467763.2.2症状积分表9中依次列出了此次调查收集的89个中医症状的积分情况，按照从高到低排列，居于前十位的依次为烦躁易怒（95分）、小便发黄（84分）、倦怠乏力（81分）、口干（80分）、眼花（77分）、口渴（70分）、牙齿松动（66分）、自汗（60次）、太息（58分）、面色无华（58分）。16 表9119例CHC患者的症状积分情况表症状积分症状积分症状积分烦躁易怒95皮肤瘙痒39头重21小便发黄84牙齿出血38胃脘隐痛21倦怠乏力81鼻干37胁肋隐痛21口干80口苦37蜘蛛痣21眼花77嗳气37肢体麻木20口渴70失眠37牙龈肿痛19牙齿松动66肝掌37咽喉肿痛17自汗60头痛36便溏15太息58眼皮重36唇甲紫暗14面色无华58腹胀36浮肿14咽喉干燥56腰酸35午后潮热13目干54盗汗35胁肋胀痛12健忘54胃脘胀痛34痛经11耳鸣53恶心呕吐34目赤10心悸52口腻31胁肋刺痛7畏寒肢冷52肢体困重31胁肋窜痛7夜尿清长51吞酸30月经提前7视物疲劳50口臭29月经延期6呵欠49便秘28胃脘刺痛5肠鸣49腹痛27里急后重5多梦48呃逆27带下5腰痛47鼻出血26胁肋闷痛4肩痛45脘闷26皮肤紫癜4膝软45身目发黄25带下气臭4面色萎黄45口淡24面红3关节疼痛45口舌生疮24月经色、量3头晕42胁肋不适23带下量多2面色晦暗42腰冷23皮肤甲错1胸闷40嗜睡22胁肋灼痛0食欲不振40五心烦热2217 表10CHC患者症状积分与性别的关系性别男女症状积分20.70±13.8829.10±21.96注：由于月经、带下等症状为女性所特有，故在比较时排除此7项症状。经统计学分析，男、女CHC患者间的症状积分比较有显著性差异（P<0.05），女性CHC患者的症状积分明显高于男性CHC患者的症状积分。表11CHC患者症状积分与年龄的关系年龄（岁）15～2021～3031～4041～5051～6061～7070以上症状14.63±14.63±18.38±25.55±25.57±37.56±39.4±积分16.0613.4217.9713.9815.2225.4611.61表11中列出了CHC患者的症状积分与年龄的关系，经统计学分析，不同年龄组间症状积分的比较有显著性差异（P<0.05）。另外，表11还显示CHC患者的症状积分有随着年龄的增长而增高的趋势。表12CHC患者症状积分与病程的关系病程1年以下1～5年5～10年10年以上症状积分19.06±17.8424.59±19.4116.67±14.0527.98±17.09经统计学分析，病程在1年以下的CHC患者的症状积分与10年以上的CHC患者的症状积分比较有显著性差异（P<0.05），但总体比较无显著性差异（P>0.05）。3.2.3舌苔表13119例CHC患者的舌象分布情况表舌质频次百分比（%）舌苔频次百分比（%）舌红3529.4薄白6554.6（舌红少津）（7）（5.9）薄黄2924.4暗红2420.2黄腻97.6暗1916.0白腻43.4紫暗10.8少54.2舌淡红2319.3黄厚43.4淡1714.3白厚21.7（舌淡有齿痕）（4）（3.4）黄白厚10.8（淡体胖）（1）（0.8）合计119100.0合计119100.018 表12中列出了此次临床调查收集到的CHC患者的舌象分布情况，其中涉及到舌质6种，按照出现频率从高到低排列依次为舌质红（29.4%，包含舌红和舌红少津）、暗红（20.2%）、淡红（19.3%）、暗（16.0%）、淡（14.3%，包含舌淡、舌淡有齿痕、舌淡体胖）、紫暗（0.8%）；舌苔8种，依次为薄白（54.6%）、薄黄（24.4%）、黄腻（7.6%）、苔少（3.4%）、白腻（3.4%）、黄厚（3.4%）、白厚（1.7%）、黄白厚（0.8%）。经统计学分析，CHC患者的舌质和舌苔分布具有显著性差异(P<0.05)。3.2.4脉象表14119例CHC患者脉象频次表脉象频次百分比（%）弦7335.1细6732.2沉4521.6数94.3滑83.8涩52.4缓10.5合计208100.0本次调查收集的119例CHC患者的脉象以复合脉为主，共计有15种，经分解后得出6种单脉，按出现频率从高到低排列依次为弦脉（35.1）、细脉（32.2）、沉脉（21.6）、数脉（4.3%）、滑脉（3.8%）、涩脉（2.4%）、缓脉（0.5%）。经卡方检验，CHC患者的脉象之间比较有显著性差异（P<0.05）。图3119例CHC患者脉象分布图19 3.3证候类型表15119例CHC患者的证型分布表本证无兼夹证兼一证兼两证脾气亏虚兼血瘀3（2.5%）脾气亏虚7（5.9%）3（2.5%）脾气亏虚兼湿热1（0.8%）湿热内蕴6（5.0%）5（4.2%）湿热内蕴兼血瘀1（0.8%）瘀血内阻5（4.2%）4（3.4%）瘀血内阻兼湿热1（0.8%）肝郁脾虚兼湿热3（2.5%）肝郁脾虚41（34.5%）34（28.6%）肝郁脾虚兼血瘀4（3.4%）肝肾阴虚兼湿热4（3.4%）肝肾阴虚兼湿热、血瘀1（0.8%）肝肾阴虚30（25.2%）13（10.9%）肝肾阴虚兼血瘀10（8.4%）肝肾阴虚兼肝郁、脾虚2（1.7%）脾肾阳虚兼血瘀2（1.7%）脾肾阳虚6（5.0%）2（1.7%）脾肾阳虚兼湿热、血瘀1（0.8%）脾肾阳虚兼湿热1（0.8%）气阴两虚兼血瘀2（1.7%）气阴两虚11（9.2%）5（4.2%）气阴两虚兼阳虚、血瘀1（0.8%）气阴两虚兼湿热3（2.5%）阴阳两虚7（5.9%）2（1.7%）阴阳两虚兼血瘀5（4.2%）无证可辨6（5.0%）6（5.0%）合计119（100%）74（62.2%）40（33.6%）5（4.2%）图4119例CHC患者证型构成图此次共收集到CHC中医证型9种，分别为脾气亏虚、湿热内蕴、瘀血内阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚、无证可辨，其中以肝郁脾虚型所占比例最大，为34.5%，其次为肝肾阴虚型，占25.2%，瘀血内阻型最少，仅占4.2%。此外，由表15还可以看出，兼夹证型亦占了很大的比例，其中兼一证的有40例，占总例数的33.6%，兼两证的有5例，占4.2%，其中以兼血瘀证的例数最多(30例)，湿热证次之(16例)，此外尚有肝郁、脾虚、阳虚等情况。20 表16119例CHC患者证候虚实归类表纯实证纯虚证虚实夹杂证证型例数（百分比）证型例数（百分比）证型例数（百分比）瘀血内阻及其兼证6（5.3%）脾气亏虚3（2.7%）肝郁脾虚及其兼证41（36.3%）湿热内蕴及其兼证5（4.4%）肝肾阴虚13（11.5%）脾气亏虚兼夹证4（3.5%）脾肾阳虚2（1.8%）肝肾阴虚兼夹证17（15.0%）气阴两虚5（4.4%）脾肾阳虚兼夹证4（3.5%）阴阳两虚2（1.8%）气阴两虚兼夹证6（5.3%）阴阳两虚兼夹证5（4.4%）合计11（9.7%）合计25（22.1%）合计77（68.1%）注：因无法对无证可辨型进行虚实归类，故计算时将其排除。此次研究的样本可归为纯实证、纯虚证及虚实夹杂证三种，其中以虚实错杂证所占比例最高（68.1%），单纯虚证次之（22.1%），单纯实证最少（9.7%）。另外，此次收集到的证型与肝相关的有3个，计77例（68.1%），与脾相关的有4个，计65例（57.5%），与肾相关的有4个，计54例（47.8%）。3.3.1证型分布与性别、年龄、病程的关系3.3.1.1证型分布与性别的关系表17不同性别的CHC患者中医证型构成情况表男女证型频数构成比（%）频数构成比（%）脾气亏虚34.248.3湿热内蕴57.012.1瘀血内阻34.224.2肝郁脾虚2738.01429.2肝肾阴虚1622.51429.2脾肾阳虚22.848.3气阴两虚811.336.2阴阳两虚22.8510.4无证可辨57.012.1合计7110048100从上表中可以看出，男性CHC患者在湿热内蕴、肝郁脾虚、气阴两虚及无证可辨四种证型中的构成比明显高于女性，在瘀血内阻型中二者的构成比相等，而在其它证型中则是女性高于男性。但经Fisher确切概率法检验，男性与女性CHC患者在证型分布上并无显著性差异（P>0.05）。考虑可能与本次研究样本含量偏小有关，需在以后21 的研究中扩大样本例数。3.3.1.2证型分布与年龄的关系表18不同年龄的CHC患者中医证型分布情况表年龄（岁）证型合计15～2021～3031～4041～5051～6061～7070以上脾气亏虚0（0%）2（8.3%）0（0%）1（3.4%）3（11.1%）1（5.6%）0（0%）7湿热内蕴0（0%）3（12.5%）0（0%）2（6.9%）0（0%）1（5.6%）0（0%）6瘀血内阻1（12.5%）1（4.2%）0（0%）1（3.4%）2（7.4%）0（0%）0（0%）5肝郁脾虚5（62.5%）12（50.0%）5（62.5%）10（34.5%）5（18.5%）3（16.7%）1（20%）41肝肾阴虚1（12.5%）2（8.3%）0（0%）9（31.0%）9（33.3%）7（38.9%）2（40%）30脾肾阳虚0（0%）0（0%）0（0%）3（10.3%）2（7.4%）1（5.6%）0（0%）6气阴两虚1（12.5%）0（0%）1（12.5%）0（0%）5（18.5%）3（16.7%）1（20%）11阴阳两虚0（0%）0（0%）1（12.5%）3（10.3%）0（0%）2（11.1%）1（20%）7无证可辨0（0%）4（16.7%）1（12.5%）0（0%）1（3.7%）0（0%）0（0%）6合计8（100%）24（100%）8（100%）29（100%）27（100%）18（100%）5（100%）119表18显示，50岁之前的CHC患者以肝郁脾虚为最主要的证型（62.5%、50.0%、62.5%、34.5%），50岁以后则以肝肾阴虚为最主要的证型（33.3%、38.9%、40%），而且40岁以后，随着年龄的增长肝肾阴虚型CHC患者的比例有逐渐增高的趋势。3.3.1.3证型分布与病程的关系表19CHC患者中医证型分布与病程的关系表证型脾气湿热瘀血肝郁肝肾脾肾气阴阴阳无证亏虚内蕴内阻脾虚阴虚阳虚两虚两虚可辨5.91±4.22±6.80±6.49±9.96±10.878.84±12.244.20±病程8.607.177.517.217.30±8.007.63±7.796.65从表19中可以看出，各证型的平均病程并不相同，按照病程从长到短排列依次为阴阳两虚>脾肾阳虚>肝肾阴虚>气阴两虚>瘀血内阻>肝郁脾虚>脾气亏虚>湿热内蕴>无证可辨。但经统计学分析，不同证型的患者之间病程并无显著性差异（P>0.05）。3.3.2证型与症状积分的关系22 表20119例CHC患者中医证型分布与症状积分的关系表证型脾气湿热瘀血肝郁肝肾脾肾气阴阴阳无证亏虚内蕴内阻脾虚阴虚阳虚两虚两虚可辨症状12.14±12.3±15.2020.49±29.70±39.83±33.00±47.57±0.83±积分12.069.27±9.2813.9118.4118.4914.7021.120.41CHC各中医证型的症状积分由高到低排列依次为：阴阳两虚型>脾肾阳虚型>气阴两虚型>肝肾阴虚型>肝郁脾虚型>瘀血内阻型>湿热内蕴型>脾气亏虚型>无证可辨型。经统计学分析，不同证型间症状积分具有显著性的差异(P<0.05)。3.3.3证型与临床客观指标的关系3.3.3.1证型与肝功能主要指标的关系表21CHC患者中医证型与肝功的关系表肝功证型ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLO（g/L）TBIL（umol/L）DBIL（umol/L）脾气亏虚97.71±96.8371.94±28.9043.09±3.4834.94±5.2218.64±9.035.88±3.57湿热内蕴148.37±148.8676.38±67.2046.42±6.6029.08±2.0529.78±21.3710.19±10.23瘀血内阻95.00±129.9774.32±67.4141.30±3.8434.14±5.6317.12±7.745.80±3.33肝郁脾虚64.69±70.7549.98±44.3744.40±3.8432.12±5.1917.97±9.495.74±2.92肝肾阴虚64.97±56.9159.76±47.3143.26±3.5236.28±5.9315.10±6.904.76±2.39脾肾阳虚42.63±26.8046.03±28.2943.72±2.9428.78±4.9214.70±3.714.80±1.01气阴两虚53.02±51.6844.18±33.9944.52±2.7332.96±5.1623.93±13.076.23±1.25阴阳两虚65.90±82.1259.83±27.5639.60±3.2737.87±6.3814.55±6.264.65±2.59无证可辨55.48±59.3032.18±19.2144.25±2.8029.32±3.9216.42±8.404.26±1.25根据表21中的内容，将证型按肝功指标分别排序，结果如下：①ALT：湿热内蕴＞脾气亏虚＞瘀血内阻＞阴阳两虚＞肝肾阴虚＞肝郁脾虚＞无证可辨＞气阴两虚＞脾肾阳虚。经秩和检验，湿热内蕴型患者的ALT水平与肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、无证可辨五种证型患者的ALT水平比较有显著性差异（P<0.05）。②AST：湿热内蕴＞瘀血内阻＞脾气亏虚＞阴阳两虚＞肝肾阴虚＞肝郁脾虚＞脾肾阳虚＞气阴两虚＞无证可辨。统计学分析结果显示，湿热内蕴与无证可辨型患者的AST比较有显著性差异（P<0.05）。③ALB：湿热内蕴＞气阴两虚＞肝郁脾虚＞无证可辨＞脾肾阳23 虚＞肝肾阴虚＞脾气亏虚＞瘀血内阻＞阴阳两虚。秩和检验结果显示，阴阳两虚与湿热内蕴、肝郁脾虚、肝肾阴虚、气阴两虚、无证可辨比较有显著性差异（P<0.05），湿热内蕴与瘀血内阻比较亦有显著性差异（P<0.05）。④GLO：阴阳两虚＞肝肾阴虚＞脾气亏虚＞瘀血内阻＞气阴两虚＞肝郁脾虚＞无证可辨＞湿热内蕴＞脾肾阳虚。经秩和检验，肝肾阴虚与湿热内蕴、肝郁脾虚、脾肾阳虚、无证可辨比较有显著性差异（P<0.05），脾气亏虚与脾肾阳虚比较有显著性差异（P<0.05），阴阳两虚与湿热内蕴、肝郁脾虚、脾肾阳虚、无证可辨比较有显著性差异（P<0.05）。⑤TBIL：湿热内蕴＞气阴两虚＞脾气亏虚＞肝郁脾虚＞瘀血内阻＞无证可辨＞肝肾阴虚＞脾肾阳虚＞阴阳两虚。经统计学分析，湿热内蕴与脾气亏虚、瘀血内阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚、无证可辨比较均有显著性差异（P<0.05），气阴两虚与肝肾阴虚比较亦有显著性差异（P<0.05）。⑥DBIL：湿热内蕴＞气阴两虚＞脾气亏虚＞瘀血内阻＞肝郁脾虚＞脾肾阳虚＞肝肾阴虚＞阴阳两虚＞无证可辨。统计学分析结果显示，湿热内蕴与脾气亏虚、瘀血内阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚、无证可辨比较均有显著性差异（P<0.05）。表22CHC患者中医证型与AST/ALT的关系表证型脾气湿热瘀血肝郁肝肾脾肾气阴阴阳无证亏虚内蕴内阻脾虚阴虚阳虚两虚两虚可辨1.23±0.65±1.16±0.99±1.06±1.32±1.01±1.52±0.73±AST/ALT1.160.240.750.520.520.930.371.020.23考虑到作为反映肝细胞的损害情况的血清酶AST/ALT比值在临床上的应用逐渐受到重视，本次研究对其进行了统计学分析。按照其均值的高低将证型进行排列，结果为：阴阳两虚＞脾肾阳虚＞脾气亏虚＞瘀血内阻＞肝肾阴虚＞气阴两虚＞肝郁脾虚＞无证可辨＞湿热内蕴。经统计学分析显示，阴阳两虚与湿热内蕴、肝郁脾虚、无证可辨比较有显著性差异（P<0.05）。3.3.3.2证型与HCVRNA的关系表23CHC患者中医证型与HCVRNA的关系表中医证型脾气湿热瘀血肝郁肝肾脾肾气阴阴阳无证亏虚内蕴内阻脾虚阴虚阳虚两虚两虚可辨Lg105.96±6.52±6.07±5.50±6.02±5.88±5.30±6.42±5.72±（HCVRNA）0.880.710.841.641.151.171.250.991.5924 HCVRNA量是临床反映HCV复制的最主要的指标，根据表23可知，HCVRNA定量的检测水平由高到低排列依次为：湿热内蕴＞阴阳两虚＞肝肾阴虚＞瘀血内阻＞脾气亏虚＞脾肾阳虚＞无证可辨＞肝郁脾虚＞气阴两虚。但经统计学分析，本次调查的各证型CHC患者间的HCVRNA量比较无显著性差异（P>0.05）。3.3.3.3证型与B超的关系表24CHC患者肝区光点增粗、血管纹理欠清晰频数表中医证型B超指标脾气湿热瘀血肝郁肝肾脾肾气阴阴阳无证亏虚内蕴内阻脾虚阴虚阳虚两虚两虚可辨光点增粗665372661173例数（85.7%）（100%）（100%）（90.2%）（86.7%）（100%）（100%）（100%）（50%）血管纹理欠00110135840清晰例数（0%）（0%）（20%）（24.4%）（43.3%）（83.3%）（72.7%）（57.1%）（0%）如表24所示，B超检查结果中，肝区光点增粗在瘀血内阻、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚四种证型中出现的频率最高(100%)，无证可辨出现的频率最低(50%)；血管纹理欠清晰在脾肾阳虚中出现频率的频率最高（83.3%），在无证可辨、脾气亏虚、湿热内蕴三种证型中未出现。且经统计学分析，二者在各证型间的比较有显著性差异（P<0.05）。表25证型与B超数值指标的关系中医证型B超指标脾气湿热瘀血肝郁肝肾脾肾气阴阴阳无证亏虚内蕴内阻脾虚阴虚阳虚两虚两虚可辨6.18±6.65±6.15±5.80±6.39±6.08±6.20±5.97±6.89±肝左叶厚0.661.540.470.850.900.610.891.021.481.12±1.19±1.20±1.17±1.25±1.24±2.11±1.17±1.26±门脉0.090.070.070.140.150.112.750.150.093.83±4.02±4.31±3.81±4.28±4.49±4.43±4.42±3.30±脾厚0.650.700.760.791.151.191.030.650.61注：由于肝左叶长、肝右叶最大斜径、脾长、脾宽、脾静脉等五项指标缺失值过多，因此未对其进行统计学分析。根据表25中的内容，将证型按B超各指标数值的大小分别排序，结果如下：①肝左叶厚：无证可辨＞湿热内蕴＞肝肾阴虚＞气阴两虚＞脾气亏虚＞瘀血内阻＞脾肾阳虚＞阴阳两虚＞肝郁脾虚。统计学分析结果显示，肝郁脾虚型的肝左叶厚度与肝肾阴虚型、无证可辨型比较有显著性差异（P<0.05）。②门脉直径：气阴两虚＞无证可辨＞肝肾阴虚＞脾肾阳虚＞瘀血内阻＞湿热内蕴＞肝郁脾虚、阴阳两虚＞脾气亏虚。统25 计学分析结果显示，气阴两虚与脾气亏虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、阴阳两虚比较有显著性差异（P<0.05）。③脾厚：脾肾阳虚＞气阴两虚＞阴阳两虚＞瘀血内阻＞肝肾阴虚＞湿热内蕴＞脾气亏虚＞肝郁脾虚＞无证可辨。统计学分析结果显示，阴阳两虚与肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚比较有显著性差异（P<0.05），肝郁脾虚与肝肾阴虚比较亦有显著性差异（P<0.05）。4.讨论4.1一般资料分析本次共收集到CHC病例119例，其中汉族118例（占99.2%），回族仅有1例（占0.8%），无其他民族分布，其原因可能与山东地区以汉族居民为多有关，因此，此项调查结果尚不能表明不同民族间CHC患病率有差异。此次调查的患病人群平均年龄为45.18±16.47岁，最小18岁，最大75岁，其中40岁以上的有79例，占总例数的66.39%；患病男性略多于女性，男女比例为1.48：1，但不同年龄组间男女患者的患病情况经统计学比较无明显差异。职业分布以退休者最多（占24.4%），考虑与本次的调查对象以中老年居多有关。学历分布涉及各个层次，以大学学历最多（占36.1%）。关于病程，超过10年的有52例，占全部病例的43.7%，5～10年的有6例，占5.0%，1～5年的有27例，占22.7%,1年以下的有34例，占28.6%；其中，最短1周，最长17年，平均感染病程为8.01±7.55年。由此可见，CHC的病程是比较长的，而且由于大多数患者是在明显症状出现后才去医院检查，因此实际感染的时间可能会更长。据统计，此次调查研究的对象中有77例（占64.7%）是因输注血液及血制品感染丙肝的，由此可见，输血仍然是CHC患者最主要的感染途径。也有相当一部分患者（36例，占30.3%）没有明确的感染途径，但这部分患者中有25%的人曾有过手术、纹身、注射人血白蛋白、拔牙或针灸等历史，可见医源性因素也是丙肝病毒传播的重要途径，须引起重视。4.2症状分布分析本研究运用统计学方法对119例CHC患者的常见症状进行了分析，结果显示：（1）按照出现频次排列，居于前十位的症状依次为烦躁易怒、小便发黄、倦怠乏力、口干、面色无华、眼花、视物疲劳、健忘、自汗、呵欠。此结果与文献研究部分所得结果略有不同，文献研究显示烦躁易怒、眼花、视物疲劳、健忘等症状出现的频26 次较低，而本研究结果显示此四项为CHC患者的高频次出现症状。由此可见，CHC的临床表现并不具备特异性，可涉及多个系统。这提示我们对于“丙肝高危人群”需及早行相关检测，不能单凭有无肝区疼痛、黄疸等肝脏病变的特异症状来判断是否患有CHC。（2）量化分级统计结果显示，轻度症状占76.34%，中度占20.35%，重度仅占3.31%，说明CHC的症状以轻、中度多见。（3）此次收集到的CHC患者的舌象以舌质红、苔薄白居多，脉象以弦、细最常见。综合患者症状、舌苔及脉象，考虑本病的病机以本虚为主，虚实夹杂。（4）CHC中医症状积分从高到低排列，居于前十位的依次为烦躁易怒、小便发黄、倦怠乏力、口干、眼花、口渴、牙齿松动、自汗、太息、面色无华。经统计学分析，结果显示女性CHC患者的症状积分高于男性，其原因尚需进一步探讨；不同年龄组间症状积分不同，有随着年龄的增长而逐渐增高的趋势；不同病程间症状积分无明显差异。另外，我们还发现，CHC中医症状出现的频次与其症状积分并不完全一致，这提示我们临床对疾病进行辨证论治的时候不能单靠症状出现的频次高低和症状积分的多少来判断症状的主、次及病情轻重，而是要两者结合，并充分参考相关的生化学指标。4.3证型分布分析由于CHC的发病机制极为复杂，目前尚未充分阐明，临床表现又无特异性，因而导致临床辨证困难，分型繁多。通过此次对CHC中医证候进行分析，结果显示：（1）从证候种类而言，此次共收集到9种不同表现特征的证型，按照出现频率由高到低依次为肝郁脾虚、肝肾阴虚、气阴两虚、（脾气亏虚、阴阳两虚）、（湿热内蕴、脾肾阳虚、无证可辨）、瘀血内阻。该结果与文献研究结果部分吻合，但较文献研究多出阴阳两虚一型，是否与此次收集到的病例年龄偏大相关值得进一步探讨。（2）从证候性质而言，虚实错杂证所占比例最高（68.1%），单纯虚证次之（22.1%），单纯实证最少（9.7%），可见CHC的病性以虚实夹杂为主。（3）从脏腑定位而言，此次收集到的CHC证型与肝相关的有3个，计77例（68.1%），与脾相关的有4个，计65例（57.5%），与肾相关的有4个，计54例（47.8%）。由此可知，CHC的病理变化总属肝、脾、肾受损为主。运用脏腑理论分析：中医学认为肝与脾、肾之间的关系最为密切。肝主疏泄、藏血，脾主运化、生血统血，二者在生理上相互27 协作，在病理上相互影响，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆犯脾，脾失健运，土壅木郁，以致肝脾俱病；肝与肾有“乙癸同源”之称，二者一荣俱荣，一损俱损，休戚相关，肝病迁延日久，可累及于肾，从而出现肝肾同病。（4）从证型构成而言，兼夹证型亦占了很大的比例，兼一证的有33.6%，兼两证的占4.2%。其中以兼血瘀证的例数最多(30例)，湿热证次之(16例)，此外尚有肝郁、脾虚、阳虚等情况，由此可见CHC病机的复杂性。另外，在此次调查中我们还发现，CHC患者无证可辨的情况并不少见（6例，5%），说明CHC发病隐匿，这再次提示我们对于“丙肝高危人群”需及早行相关检测，不能单凭症状判断是否患有CHC。（5）关于证型与症状积分，本次研究结果显示，不同证型间症状积分差异显著，其中阴阳两虚型>脾肾阳虚型>气阴两虚型>肝肾阴虚型>肝郁脾虚型>瘀血内阻型>湿热内蕴型>脾气亏虚型>无证可辨型。由此可见，将不同证型的症状积分与相关理化指标相结合，可为判断CHC患者病情的轻重提供很好的参考依据。另外，此次调查结果还显示，119例CHC中医证型的分布情况与性别无关，与年龄有关，50岁之前以肝郁脾虚为最主要的证型，50岁以后则以肝肾阴虚为最主要的证型，而且40岁以后，随着年龄的增长肝肾阴虚型CHC患者的比例有逐渐增高的趋势。4.4各证型与临床检查指标的关系中医的辨证论治是从宏观的整体上来把握，现代医学是从微观方面来揭示疾病的内在本质和规律，二者各有其优越性和局限性。我们可将现代科技应用到中医学中，使宏观和微观相结合，以丰富和发展中医辨病和辨证的手段。本研究在既往文献研究的基础上，参考类似研究，选取部分可能对证型有鉴别意义的临床实验室检查指标进行统计分析，结果如下：（1）证型与肝功的关系正常时ALT、AST在血清内的含量较低，但当肝细胞受损、肝细胞膜的通透性增加或肝细胞坏死时，此两种酶的活性迅速增加，故临床上常通过检测ALT和AST来了解肝细胞膜及肝细胞线粒体损伤的程度。本次研究结果显示，湿热内蕴型ALT、AST均值较其它中医证型均有增高，且ALT增高的幅度明显高于AST增高的幅度，提示湿热内蕴型CHC患者以肝细胞膜的急性损伤为主，处于疾病的早期。曾有学者指出AST/ALT比值可[8][9]用来评价肝脏的纤维化程度，其比值越大，肝脏的纤维化程度越重，越接近肝硬化。28 本研究显示，阴阳两虚型AST/ALT比值最高（1.52），湿热内蕴型比值最低（0.65），结合阴阳两虚型患者症状积分最高、病程最长，提示阴阳两虚型处于疾病后期，肝细胞损害最严重，肝纤维化程度最重，而湿热内蕴型的症状积分较低、病程较短，提示湿热内蕴型处于疾病的早期，肝纤维化程度较轻。TBIL和DBIL是反映肝脏代谢功能的常用指标，其异常增高反映肝细胞对胆红素的代谢功能降低。本研究结果显示，湿热内蕴型CHC患者的TBIL和DBIL均值较其它证型为高，提示湿热内蕴型存在明显的胆红素代谢障碍。该结果亦验证了黄疸的发生与湿热密切相关。ALB主要由肝细胞合成，其含量与有功能的肝细胞数量成正相关，ALB逐渐下降者[10]多见于疾病中晚期，预后多不良。GLO由淋巴细胞产生，其数值的升高亦可反映肝[11]细胞的受损程度。本研究结果显示，湿热内蕴型的ALB均值最高，阴阳两虚型的最低，而GLO则为阴阳两虚型最高，湿热内蕴型相对较低，提示湿热内蕴型处于疾病早期，机体正气尚足，能与邪气对抗，故对ALB的合成能力尚可，临床预后相对较好；而阴阳两虚型处于疾病后期，机体正气不足，无力抗邪，故对ALB的合成能力下降而GLO的生成增加，预后欠佳。（2）证型与HCVRNA的关系感染HCV是CHC发生的主要原因，HCV通过各种途径侵入人体后，在肝细胞内增殖，造成肝细胞变性坏死和肝脏炎症。通过检测HCVRNA的量可以反映肝细胞内HCV复制的情况。本次研究结果显示，HCVRNA的水平在CHC各证型间并无明显差异（P>0.05），提示CHC中医证型的归属与HCVRNA的水平无关，因此临床不能把HCVRNA载量的高低作为CHC患者中医辨证分型的微观指标。（3）证型与B超有关指标的关系B型超声波检查在肝病的诊断中具有重要地位，肝脏光点增粗往往提示肝脏有慢性炎症，血管纹理的清晰度可侧面反映肝脏微循环的病变。本次研究结果显示，肝脏光点增粗在瘀血内阻、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚四种证型中出现的频率最高，无证可辨出现的频率最低，提示瘀血内阻、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚四种证型的肝脏炎症反应明显；血管纹理欠清晰在脾肾阳虚中出现的频率最高，而在无证可辨、脾气亏虚、湿热内蕴三种证型中未出现，提示无证可辨、脾气亏虚、湿热内蕴三种证型处于疾病的前期，病情比较轻，而脾肾阳虚亦处于疾病的后期阶段，病情相对比较29 重。慢性肝病过程中，可以出现肝脾肿大及门静脉的增宽。有报道显示，慢性肝疾病的脾肿大程度与其病变程度相关，本次研究结果显示，脾肾阳虚型的脾厚均值最高，提示脾肾阳虚型CHC的病变程度最严重；门静脉宽度以气阴两虚型最高，结合该型患者脾厚均值亦较高，提示气阴两虚亦处于疾病后期，肝脏病变程度较重。5结论5.1通过本课题研究，得出以下结论：①CHC的证候类型主要有肝郁脾虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾气亏虚、阴阳两虚、湿热内蕴、脾肾阳虚、瘀血内阻、无证可辨9种，以肝郁脾虚型最多见；另外，阴阳两虚为此次新发现的证型，是否与所收集的病例年龄偏大有关值得进一步探讨。②CHC的中医证候性质以虚实错杂为主，单纯实证和虚证较少；病理变化以肝、脾、肾三脏受损为主；兼证以血瘀证为主，湿热证次之。③CHC中医证型的分布与性别无关，与年龄差别有关。④证型与HCVRNA载量的高低无关，与某些肝功能指标及B超之间有一定的关系。⑤阴阳两虚、脾肾阳虚、气阴两虚型处于疾病的后期，肝脏损伤程度较重；湿热内蕴处于疾病初期，肝脏损伤程度较轻。5.2存在问题与展望①由于时间、经费及人力有限，本课题仅对119例CHC患者的中医证候学进行了研究。由于入组例数较少，部分统计学方法无法应用，导致课题研究层次无法进一步深入，因此研究结果很难全面反映CHC中医证候的客观本质。期待今后进行更大样本的流行病学调查，充分运用统计学方法进行CHC中医证候规律的研究，以为本病的辨证施治提供更有力的参考依据。②关于CHC患者的肝脏损伤程度，我们仅从肝功能指标、B超结果及患者的症状积分和病程几个方面进行了判断，如果能结合肝脏穿刺检查结果，结论会更具有说服力。但由于课题开始时未纳入此项检查，因此未对其进行统计学分析。今后，可以考虑加入此项检查，以观察不同中医证型的CHC患者的肝脏损伤程度。30 结语本研究在文献研究的基础上，以问卷调查的形式收集了119例CHC患者的临床资料，并将得到的资料归类、整理，最后进行统计学分析，从而揭示CHC的中医证候规律，以期为今后CHC的中医证候诊断标准的建立提供参考依据。初步得出结论如下：1.CHC的证候类型主要有肝郁脾虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾气亏虚、阴阳两虚、湿热内蕴、脾肾阳虚、瘀血内阻、无证可辨9种，以肝郁脾虚型最多见。2.CHC的中医证候性质以虚实错杂为主，单纯实证和虚证较少；该病病变部位主要在肝，累及脾肾；兼证以兼夹瘀血最常见，湿热次之。3.CHC中医证型的分布在性别之间无差异，在不同年龄段之间有差异。4.HCVRNA载量的高低与证型无关，肝功、B超数值的高低与证型有一定的关系。5.阴阳两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚处于疾病的后期，病变程度较重，湿热内蕴处于疾病初期，病变程度较轻。本课题对CHC的中医证候规律进行了初步探讨，但由于时间、经费及人力有限，本课题仅做了小样本的调查，故很难全面揭示CHC中医证候的客观本质。期待今后进行更大样本的流行病学调查，选取更多相关指标，充分运用统计学方法进行CHC中医证候规律的研究，以为本病的辨证施治提供更有力的参考依据。31 参考文献[1]中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志.2004，12（4）：194-198.[2]成军.慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗的新进展.临床内科杂志，2006，23（12）：804-807.[3]国家技术监督局.中医临床诊疗术语·证候部分[M].北京:中国标准出版社，1997.[4]中医药学名词审定委员会.中医药学名词2004[M].北京:科学出版社，2005：59～108.[5]黎敬波，马力.中医临床常见症状术语规范[M].北京:中国医药科技出版社，2005.[6]中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医疗效判定标准（试行）[S].中医杂志，1992，33（6）:53.[7]朱文峰.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2004.[8]GianniniE，BottaF，TestaE，eta1．The1-yearand3-monthprognosticutilityoftheAST/ALTratioandmodelforend-stageliverdiseasescoreinpatientswithvirallivercirrhosis[J]．AmJGastroenterol，2002；97(11)：2855-2860．[9]UstundagY，BilezikciB，BoyaciogluS，eta1．TheutilityofAST/ALTratioasanoninvasivedemonstrationofthedegreeofliverfibrosisinchronicHCVpatientsonlongtermhaemodialysis[J].NephrolDialTransplant，2000；15(10)：1716～1717．[10]施卫兵．慢性乙型肝炎中医证型与客观检测指标的相关性研究[J]．中西医结合肝病杂志，2007，17(5)：275—280．[11]钱金娟，裴豪，邓历，等。乙型肝炎患者血清免疫球蛋白、补体的检测及临床意义[J]。中国实验诊断学，2009,13（6），836-837．32 综述慢性丙型肝炎的中西医研究进展丙型肝炎是由HCV感染引起的传染性疾病，主要通过血液传播，由于其高流行性、病程的隐匿性和长期感染易导致预后不良，丙型病毒性肝炎已经成为一个严重的医学和社会经济学问题。目前，丙型肝炎已成为国内外各学者研究的热点。本文就现阶段慢性丙型肝炎的中西医研究进展做一综述。1现代医学对慢性丙型肝炎的认识1.1流行病学及自然史据世界卫生组织估计，全世界HCV感染率平均约为3%，估计约有1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3．5万例；HCV感染率在不同国家和地区有很大差异，[1]我国一般人群HCV感染率为3.2%，估计约有3800万例HCV感染者。该项调查距今已逾15年，其调查结果已远不能反映目前世界以及我国丙型肝炎的流行现状，但据美国疾病控制中心预测，从1990年至2015年，具有慢性肝脏疾病的危险人群中，丙型肝炎患[2]者将增加4倍。虽然HCV疫苗研发方面已经取得了一定进展，但目前仍未能研制出完全有效的HCV预防性和治疗性疫苗。因此，我们面临的丙型肝炎状况仍然十分严峻。HCV感染后自然阴转率低，约50%～85%的急性丙肝患者转为慢性感染，其中约20%患者经过10～20年发展为肝硬化，肝硬化患者中每年约1%～4%的患者发展为肝[1]细胞癌。肝硬化和肝癌是慢性丙型肝炎患者最主要的死亡原因。由于丙型肝炎临床症状轻微以及起病和病情进展的隐匿性，早期诊断率低，发现时多数已进展至肝硬化或肝癌，因此危害极大。目前丙肝死亡率在全球所有疾病中排在第十位，在中国，丙肝死亡率已排在第五位。1.2病因及发病机理感染丙型肝炎病毒是慢性丙型肝炎（CHC）发生的主要原因，HCV通过各种途径侵入人体后，在肝细胞内增殖，造成肝细胞变性坏死和肝脏炎症。CHC的发病机制极为复杂，目前尚未充分阐明，主要有下列因素的参与：①HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内大量复制，引起肝细胞结构和功能的改变或干扰肝细胞正常的合成代谢，增加溶[3]酶体膜的通透性，而引起肝细胞变性坏死。②宿主的免疫因素：肝细胞内存在HCV++特异性细胞毒性T淋巴细胞(CD8T细胞)，可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CIMTh细33 [4]胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。③自身免疫：HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似，提[5]示自身免疫机制的参与。④肝细胞凋亡或坏死：正常人肝组织无Fas分子的表达，HCV感染肝细胞有较大量Fas表达，同时，HCV可激活细胞毒性T淋巴细胞(CTL)表达FasL，Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，两者结合导致肝细胞凋亡。[6]丙型肝炎慢性化的可能机制主要有：①HCV的高度变异性：HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化。②HCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单个核细胞中的HCV，可[7]能成为反复感染肝细胞的来源。③机体对HCV的免疫应答不充分：HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。1.3诊断依据HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合[1]慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断CHC。1.4治疗丙型肝炎治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止[1]进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。目前有50余种抗HCV试验药物正在或已获批准进行临床试验。①现阶段，临床上最有效的抗HCV药物治疗方案仍为聚乙二醇长效α-干扰素(PEG-IFN-α)联合利巴韦林(Ribavirin)，根据报道显示，此方案可以使CHC患者取得持续病毒学应答（SVR）的比率提高到65%左右。但该方案的疗效并不能令人满意，仍有相当数量的患者存在无应答、部分应答、治疗中反弹、停药后复发的情况，而且由于干扰素价格昂贵、毒副作用较大，限制了其应用和推广。②直接抗病毒药物（direct-actingantivirals，DAA）是近年来HCV新药研究的热点，目前处于不同临床试验阶段的在研药物有三十余种，主要有NS3/4蛋白酶抑制剂、NS5B核酸多聚酶抑制剂、NS5A抑制剂、亲环素抑制剂（cyclophilininbibitors）、HCV受体抗结剂、水飞蓟宾衍生物、thiazolides等。该类药物可特异性作用于HCV的复制周期，抑制HCVRNA的复制，或通过作用于宿主细胞靶位而影响HCV感染过程，为慢性丙型肝炎的治疗提供了新途径。但由于这类药物的不良反应，易诱导耐药，以及34 HCV基因型的特异性等缺点，目前还不能单独使用。2中医学对慢性病毒性丙型肝炎的认识2.1病因病机祖国医学并无“丙型肝炎”病名的记载，但根据丙型肝炎的临床表现分析，本病多属中医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等病证的范畴。近年来，诸多医家、学者根据自己对CHC研究观察的结果，从不同的角度阐述了对CHC病因病机的认识。综观目前中医药治疗研究丙型肝炎的文献，其中医病因病机认识大致可概括为3种学[8]说：(1)湿热疫毒说：该学说认为丙型肝炎的致病因子乃湿热疫毒，侵袭人体，留滞血脉，聚于肝体，导致肝郁，进而脾虚或肝肾阴虚，最终导致气滞血瘀、瘀血阻络。这一病因病机可概括为实(湿热)----虚(肝脾肾)----瘀(气血)的演变过程，其肇端乃湿热疫毒之邪。(2)阴邪湿毒说：该学说首先认为丙型肝炎的感染，主要是因输入不洁之血、血制品所致，它是一种性质属阴的湿性毒邪，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络、伤气、碍阳等特点，故其病机为阻遏气机、损伤阳气、困脾生湿、湿阻痰聚，形成肝郁脾虚、脾虚湿盛，由于阴邪久聚不去则血脉凝涩，形成毒、瘀、痰、湿交阻的病理，最终造成气滞湿阻痰聚而血瘀络阻，因此辨证分型调查时最多出现的是肝郁脾虚型、瘀血阻络型。[9](3)邪气伏藏说：车念聪等根据CHC初起及整个病理演变过程的临床特征，结合温病学伏邪说提出邪气伏藏说观点。该学说认为CHC起病隐匿，临床症状较轻，具有伏而不发、发时始显，病邪潜入较深，缠绵难愈的临床特点，属于“伏毒”的范畴。概而言之，丙型肝炎的病因病机可以概括为：湿热疫毒是发病之始因，肝血瘀滞是病变之核心，正气亏虚是疾病缠绵难愈的关键；其病位在肝，与脾、肾相关，病变过程中具有气滞、湿阻、血瘀、致虚早等病机特点，有“血热毒邪内蕴之实，肝肾阴[10]液亏耗之虚”之说。2.2证候研究目前尚无统一的CHC的辨证分型标准，大多数中医对丙肝的辨证分型及疗效判断标准基本上是参照1991年全国中医药学会内科肝胆病专业委员会天津会议制定的病毒性肝炎（慢性）的中医辨证标准和1992年中国中医药学会内科肝病专业委员会制定35 了病毒性肝炎中医辨证标准（试行）。以为丙肝辨证分型标准的建立提供客观依据为研究目标，目前我国不少学者对CHC的中医证候研究进行了有益探索，主要集中在以下几个方面：[8](1)总结常见证型：如车念聪等通过多中心随机取样收集CHC病例139例，总结出肝郁脾虚、湿毒阻滞、湿热中阻、肝肾阴虚、气阴两虚、气滞血瘀、无证可辨七种[11]情况。上海中医药大学附属曙光医院采用K类中心聚类法进行聚类分析和主成分分析，初步归纳出湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾亏虚证、气虚血瘀证、正虚邪留证五[12]种证型。肖会泉在大量临床观察的基础上，将丙型肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、血瘀(阴虚血瘀、脾虚血瘀)型，且发现临床以脾虚血瘀为多，其次为肝郁脾虚，且肝[13]郁脾虚可进一步发展为脾虚血瘀。洪余发认为丙型肝炎为湿热疫毒瘀结血分，临床将其分为肝胆湿热、疫毒瘀结、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚6型，其中湿热与疫毒瘀结所占比例最高，肝肾阴虚、脾肾阳虚临床少见，同时各证型在一定的条件下可以互相转化或兼见。(2)研究证候与客观指标之间的相关性：中医的辨证论治是从宏观的整体上来把握，现代医学是从微观方面来揭示疾病的内在本质和规律，二者各有其优越性和局限性。我们可将现代科技应用到中医学中，使宏观和微观相结合，丰富和发展中医辨病[14]和辨证的手段。如金实等对108例慢性丙肝的患者进行中医辨证分型与理化指标之间的关系的探讨，结果湿热中阻证的AST、ALT、GGT明显升高，肝活检多为轻度慢性活动性肝炎（CAH）；瘀血阻络证PⅢP及球蛋白显著升高，肝活检多示CAH，部分合并肝硬化；肝肾阴虚证ALT、AST、GGT等酶升高，白／球蛋白比例失调，肝活检多为CAH；肝郁脾虚证生化检测指标变化不大，肝活检多为慢性迁延性肝炎(CPH)，肝损害较轻；脾肾阳虚证酶值升高不显著，蛋白代谢常有异常，肝活检为CAH或CPH。此外还有证型[15]不明者，大多为CPH，具有症状及实验检测指标异常均不明显的特点。吴婉芬等对50例丙型肝炎的临床、病理及中医分型进行观察，发现临床诊断为慢迁肝(慢肝轻型)38％，慢活肝(慢肝中型重型)62％，中医分型以血瘀证为多见，共42例(84％)；有42例行肝脏病理，诊断均为慢活肝，与临床诊断符合率为59．5％，其中中医分型[16]血瘀型37例，占88．1％；提示慢性丙肝病情发展与血瘀有十分密切关系。罗日永等对28例慢性丙型肝炎患者外周血T淋巴细胞亚群sIL-2R进行观察，并与20例健康人对照。结果：慢性丙型肝炎患者(肝郁脾虚型和血瘀型)存在着免疫功能低下，表现在36 ++CD3T、CD4T、CD4／CD8比值明显降低(与对照组相比P<0.01)，CD8、sIL-2R明显增高++(与对照组相比P<0．01)；血瘀型CD3T、CD4T、CD4／CD8比值低于肝郁脾虚型，CD8、sIL-2R高于肝郁脾虚型；提示血瘀型免疫损伤比肝郁脾虚型严重。3小结目前应用聚乙二醇（PEG）化干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的方法较之以往疗效已有显著提高，但由于PEG干扰素价格昂贵、副作用大，限制了此方案的推广和应用。随着中医药治疗慢性肝炎的不断介入和经验累积，目前中医药治疗CHC的研究愈来愈多，临床及实验两方面均取得一定成果，为CHC的辨证论治提供了客观依据，其减毒、增效作用日益受到重视，与现有治疗方案联合，有望进一步提高CHC的远期疗效。当前慢性丙肝的中医证候研究尚存在许多问题：（1）慢性丙型肝炎分型多样且不统一，虽有行业学会颁布的标准，但由于相对简单，与复杂的临床实际不符，指导性较差，未能达成临床共识；（2）当前多数研究仍局限以治疗性研究为主，以证候学本身为研究对象的文献较少；（3）文献中涉及的CHC辨证分型标准主要还是以研究既往文献或治疗经验为基础、通过专家论证所定，缺乏多中心、大样本的客观研究结论的验证和支持；（4）证候与客观指标相关性的研究较少，尚缺乏确立中医临床证型的准确依据。上述问题的存在，阻碍了慢性丙型肝炎中西医结合临床诊治水平的提高。深入开展CHC的中西医结合临床研究，应当首先从中医证候学研究入手，大量搜集病、证信息，采用临床流行病学和统计学的方法，探索证候与理化指标的相关性，挖掘数据，寻找规律，建立更加符合临床实际的病证结合标准化诊疗体系，反复验证，不断完善，进一步提高中医、中西医结合治疗本病的整体水平。参考文献[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会．丙型肝炎防治指南[J]，中华肝脏病杂志，2004，4：258～262．[2]KimWR．TheburdenofhepatitisCintheUnitedStates.Hepatology，2002，36(5Suppl)：S30～S34．[3]AndoK，MoriyamaT，GuidottiLG，WirthS，SchreiberRD，SchlichtHJ，HuangSN，ChisariFV．MechanismsofclassⅠrestrictedimmunopathology．A37 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附录附表一般资料患者姓名：地址：联系电话：性别：□男□女出生日期：□□□□/□□/□□年/月/日民族：职业：文化程度：婚否：□是□否身高：□□□cm体重：□□kg静息心率：□□□次/分静息血压：□□□/□□mmHg主诉：感染途径：□输血□与丙肝患者密切接触□性行为□吸毒□不详□其他感染确切病程：年既往史：以往慢性乙型肝炎：□无□有病程年以往艾滋病病史：□无□有病程年其它：饮酒史：□无□有吸烟史：□无□有□支/天□年输血史：□无□有过敏史：□无□有（如有，请详细记载）家族史：□无□有（如有，请详细记载）治疗史：西医治疗：□无□有治疗药物：（1）品名：剂量：服药时间：停用时间：（2）品名：剂量：服药时间：停用时间：（3）品名：剂量：服药时间：停用时间：（4）品名：剂量：服药时间：停用时间：（5）品名：剂量：服药时间：停用时间：其它：中医治疗：□无□有（如有，请记录就诊科室和尽可能的记录治疗药物）目前患有的其它疾病及用药：□无□有（如有，请填下表）诊断诊断日期用药名称剂量开始时间结束时间39 中医症状积分(请在四项备选结果中选择其中之一，并记录相应的分值）计分量化分数常见症状0123头痛无轻微，时作时止可忍，持续不止难忍，上冲额顶头重无微觉头沉头重似蒙布头重如戴帽而紧头晕无偶有经常头晕不止，持续发生眼花无偶尔经常反复发生，不易缓解眼皮重无偶有经常整日持续不解视物疲劳无视物易疲劳视物持续时间明显缩短眼睑时欲垂闭，不能视物目赤无轻微明显目赤如鸠眼目干无双目少津双目滞涩不爽，视物常双目干燥，昏暗不明模糊耳鸣无轻微耳鸣重听，时发时止耳鸣不止，听力减退鼻衄无偶尔，少量反复，量不多经常反复，量多鼻干无轻微明显严重唇甲紫暗无暗而有光泽暗而稍有光泽暗而无光泽口干无口微干晨起口干少津整日觉口干时欲饮口苦无晨起口苦经常口苦口苦持续不解口淡无口中微觉无味口淡较重口淡不欲饮食口腻无偶觉口腻时有口中粘腻持续口中粘腻口渴无不欲饮水饮水量较平时增加1倍口干明显，饮水量增加1一下倍以上口臭无自觉有口臭旁人可明显闻及口臭明显口臭，令人难近口舌生疮无1个溃疡2-3个溃疡3个以上溃疡牙齿出血无刷牙时出血吸吮时出血自发出血牙龈肿痛无局限在1个牙位范围，超出1个牙位范围，红超出2个牙位，红肿疼不注意时不觉疼痛肿疼痛明显，尚能忍受痛难忍，影响工作和休息牙齿松动无1个牙齿松动2-3个牙齿松动3个以上牙齿松动咽喉干燥无偶干口不渴咽干口渴不多饮咽干欲多饮咽喉肿痛无微红肿，偶轻痛红肿一般，时疼痛红肿疼痛明显肩痛无轻微，时作时止持续疼痛，但可忍持续疼痛，不能忍受太息无偶尔时有经常呵欠无偶有时常频发嗳气无每日少于4次每日4-10次每日多于10次40 自汗无多动则汗出稍动即汗出不动汗自出心悸无偶见，轻微时有发生经常发生，不能自已胸闷无轻微明显，时见太息胸闷如窒嗜睡无每日睡眠10个小时每日睡眠11-15小时睡眠在15小时以上失眠无不足6小时不足4小时彻夜难眠多梦无自觉做梦占睡眠1/3自觉做梦占睡眠1/2自觉彻夜做梦健忘无偶可记起难以回忆转瞬即忘腹痛无偶有，轻微时有，影响工作和休息反复发作，疼痛难忍腹胀无偶有腹胀或食后腹胀腹胀较重，每日达6小整日腹胀或腹胀如鼓时胃脘胀痛无轻微，时发时止，不影发作频繁，影响工作和胃胀而痛，持续不止，响工作和休息休息需服药缓解胃脘隐痛无小于1小时持续1-2小时超过2小时胃脘刺痛无偶有，半小时内自行缓0.5～3小时3小时以上解吞酸无偶有时有频发脘闷无偶尔经常整日食欲不振无食量减少1/3以下食量减少1/3以上食量减少1/2以上恶心呕吐无偶有恶心时有恶心，偶有呕吐频频恶心，有时呕吐呃逆无偶有每日均有发生频频发生倦怠乏力无肢体稍倦，可坚持轻体四肢乏力，勉强坚持日全身无力，终日不愿活力工作常活动动烦躁易怒无有时情绪不稳，烦躁发易烦躁发怒，但多数能经常烦躁发怒，难以自怒控制我控制刺痛无偶有常有持续胀痛无偶有常有持续胁肋隐痛无偶有常有持续灼痛无偶有常有持续窜痛无偶有常有持续闷痛无偶有常有持续不适无偶有常有持续腰痛无腰痛隐隐腰痛较重腰痛明显，难以忍受腰冷无微有腰冷明显，可以忍受冷痛难忍腰酸无晨起腰酸，捶打可止持续腰酸，劳则加重腰酸如折，休息不止膝软无微觉膝软无力膝软明显膝软不欲行走五心烦热无手足心微热心烦，手足心灼热烦热不欲衣被午后潮热无偶尔反复明显，经常出现盗汗无头颈部汗出为主，偶有胸背潮湿，反复出现周身潮湿如水洗，经常41 出现肠鸣无偶有肠鸣时有肠鸣整日肠鸣亢进便溏无每日少于3次，不成形每日3～6次，不成形每日7次以上，呈稀水样便秘无偏硬，1～2日一次硬结，便难，3～4日一硬结，难解异常，5日以次上大便一次里急后重无偶感时有持续坠胀，难忍畏寒肢冷无手足不温加衣被可缓解增加衣被不能缓解夜尿清长无每夜2次每夜3～4次每夜5次以上小便发黄无小便稍黄小便深黄而少小便黄赤不利身目发黄无身目黄，难以察觉身目色黄身目色深黄面色萎黄无面色黄而尚润泽面色黄而欠润泽面色黄而干枯面色晦暗无暗黄而少光泽暗黄而无光泽暗黑无光泽面色无华无面色欠润泽面色淡白，无血色面色苍白无血色，兼虚肿面红无面微红赤面赤明显面赤如妆蜘蛛痣无偶见2～3个4个以上肝掌无色淡红色红或深红色深红或紫暗浮肿无晨起眼睑浮肿或午后足眼睑及双下肢浮肿，按全身浮肿，按之深陷肿，肿势隐约可见之有陷皮肤瘙痒无轻微瘙痒持续瘙痒，但可以忍受瘙痒难忍，影响休息肌肤甲错无偶见于身体局部身体多处都可见到全身出现皮肤紫癜无四肢散在四肢密集或波及全身全身密集斑点，伴有内脏出血或大量鼻衄肢体麻木无手足麻木四肢麻木全身麻木肢体困重无有困重感，尚不影响活肢体沉重，活动费力沉重如裹，活动困难动关节疼痛无轻微，或劳累、天气变疼痛较重，工作和休息疼痛难以忍受，严重影化时疼痛，不影响工作均受到影响响工作和休息，需用止痛药痛经无轻度痛经中度痛经痛不可忍月经色淡量无色淡，量减少1/3以下量减少1/2以下量减少1/2以上，甚则少闭经月经延期无经期延长3日以下经期延长3～5日经期延长5日以上月经提前无经期提前3日以下经期提前3～5日经期提前5日以上带下量多无较平时多1/2以内增多1/2～1倍增多1倍以上带下黄白无色白量少或黄或白，量中等黄白相兼，量多带下气臭无微臭腥臭臭秽难闻42 总计分舌苔脉中医辨证43 理化指标肝功检查检测日期：年月日指标测定值单位指标测定值单位ALTIU/LALBg/LASTIU/LGLOg/LALPIU/LTBILumol/LGGTIU/LDBILumol/L抗HAV、HCV、HEV、HIV、HBV标记物检测检测日期：年月日指标测定值指标测定值HCVHAVHEVHIVHBV标记物检测HCVRNA检查检测日期：年月日指标测定值单位HCVRNAcopies/mlHCV基因分型：B超检查检查日期：年月日肝区光点增粗：是□否□血管纹理欠清晰：是□否□肝左叶长cm厚cm右叶最大斜径cm门脉直径cm脾长cm宽cm厚cm其他：记录者签名：日期：年月日44 致谢本课题及学位论文是在导师张永副教授的悉心指导下完成的。他严谨的治学精神，精益求精的工作作风，一直深深地影响着我。从课题的选择到论文的最终完成，张老师给予了我细心的指导和不懈的支持。研究生三年期间，张老师在学业上给了我精心的指导，在生活上给予了我无微不至的关怀，在此谨向张老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。临床学习期间，得到了山东中医药大学附属医院肝病科和济南市传染病医院全体医护人员的大力协助和耐心指导，在此表示衷心的感谢。在此，还要感谢我的研究生同门以及师弟、师妹们，谢谢你们对我生活上的关心和学习上的帮助，让我愉快地度过了三年的研究生生活。我还要感谢我的家人，谢谢你们对我的无私付出和悉心培育。最后，真挚地感谢各位答辩委员会的专家和参加论文评阅的老师为论文做的指导和帮助。45