NICU呼吸机相关性肺炎临床研究

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1、NICU呼吸机相关性肺炎临床研究［摘要］目的：分析新生儿呼吸机相关性肺炎(ventilator—associatedpneumonia,VAP)的高危因素、病原菌，探讨临床降低VAP发生率的策略。方法：回顾分析2005年1月一2010年12月108例行机械通气的新生儿临床资料，其中并发VAP47例，比较胎龄，出生体质量，上机时间，以及分析病原学检测结果。结果：VAP发生率43.3%；VAP组上机时间明显多于非VAP组：不同胎龄、出生体质量的VAP的发生率有显著差异，致病病原菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、

2、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌多见。结论：VAP是多因素综合作用的结果，必须重视并预防VAP,采取综合措施减少VAP的发生。［关键词］NICU；呼吸机相关性肺炎；临床分析随着呼吸机的广泛应用，呼吸机相关性肺炎(VAP)已成为NICU一个重要的问题。呼吸机相关性肺炎属于院内感染，它增加了住院的时间和住院的费用，给临床工作带来了一定的难度。现将近6年本院NICU收住的新生儿VAP有关情况进行分析。1资料和方法1.1临床资料本科NICU2005年］月至2010年12月间收治新生儿108例进行机械通气，并发VAP47

3、例。该47例病例全部经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，其中男28例，女19例；足月儿9例，早产儿34例，过期产4例；IMV/IPPV模式33例，SIMV/SIPPV模式14例；肺透明膜病27例，频发的呼吸暂停8例，食管气管痿术后6例，重度新生儿缺氧缺血性脑病3例，颅内出血2例，先天性隔疝术后1例。1.2VAP的诊断标准参考Meduri呼吸机相关性肺炎诊断标准：在气管插管机械通气治疗48h后，临床体检肺部出现新罗音并且有下列条件之一者：①胸片显示新的或进行性病灶；②发热或体温上升；③血白细胞增多；④气管和支气

4、管内出现脓性分泌物。1.3诊断方法①所有病例必须行详细的体格检查和肛温测定；②机械通气前和通气后48h常规行血细胞检查和床边胸片检查；③机械通气48h后在严格无菌操作下从气管导管插人一次性无菌吸痰管，从下呼吸道抽吸分泌物进行细菌培养，行细菌培养和药敏鉴定。1.4统计学方法采用c2检验和t检验，(pO.05)o2.5机械通气模式与VAP的关系108例机械通气患儿中IMV/IPPV模式68例，发生VAP34例，VAP的发生率为50%；SIMV/SIPPV模式40例，发生VAP14例，发生率为35%,2组比较

5、有显著性差异(c2=5.01,P<0.05)oSIMV/SIPPV模式可降低VAP的发生率。2.6呼吸道分泌物细菌培养及药敏结果.47例VAP患儿中呼吸道分泌物细菌培养阳性共42例，有2例培养出2种菌。其中克雷伯杆菌9例，大肠杆菌7例，铜绿假单胞杆菌7例，溶血葡萄球菌5例，阴沟杆菌5例，产气杆菌3例，表皮葡萄球菌2例，鲍曼不动杆菌2例，克雷伯杆菌合并白色念珠菌1例，大肠杆菌合并溶血性葡萄球菌1例。35例革兰阴性菌中均对丁胺卡那霉素、泰能敏感，但对头胞他定耐药率达70%,1例铜绿假单胞菌对泰能耐药；葡萄球

6、菌均对万古霉素、利福平敏感，其中2例培养对苯哇西林敏感但临床无效；白色念珠菌对氟康哩敏感。1.7治疗及转归47例VAP患儿根据药敏结果选择抗生素，同时予综合治疗如加强呼吸道管理、经济条件允许患儿用表面活性物质等。治愈42例，放弃自动出院3例，死亡2例。3讨论新生儿免疫功能低下；疾病急性期热卡不足形成负氮平衡消耗了免疫活性物质；气管插管及机械通气破坏了呼吸道的防御屏障，使咽部寄生的细菌和分泌物经导管周围进人气道，损害了纤毛上皮系统，降低了对病原菌的清除能力；新生儿易发生胃食道反流，胃肠道的条件致病菌移行到

7、呼吸道；无菌操作不严，细菌可通过医护人员的手将一个患儿的细菌带给另一个患儿；吸痰时负压过大，湿化不足或湿化过度等机械性创伤，均是VAP的发病机理。机械通气时间长和反复插管增加了VAP的发病率。本研究发现机械通气小于3d,VAP的发病率明显降低，约22.33%O因此，缩短机械通气时间对降低VAP有重大意义。反复插管不仅增加了外源感染的机会，同时由于机械性摩擦使气管膜受损加重，自然防御系统受损从而有利于细菌的定植。所以避免过勤更换气管插管，一般建议1周1次。但痰液粘稠难以吸出引起痰堵时，我们也建议换管，一定

8、要严格遵守无菌操作，插管动作要轻柔。所以翻身、拍背，定时吸痰预防痰堵也是预防VAP的措施之一。近2年SIMV/SIPPV模式使用增多，该2种模式由于保留并充分发挥了自主呼吸的作用，在定时吸痰时使得患儿排痰能力增强；且减少了人机对抗导致的气压伤，缩短了上机时间；由于少了镇静剂的不良反应,经胃肠道喂养量增加，提高了机体抗病能力，亦由于肠道菌群的早期定植减少了肠道病菌的移行，故明显减少了VAP的发生。正常人群口腔正常菌群是球菌，而统计发现VAP病