附件1：施工（监理）企业对项目检查记录表企业名称（盖章）：检查人员

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1、附件1:施工（监理）企业对项目检查记录表企业名称（盖章）：检查人员（签字）：检查时间：2017年月日项目名称工程进度项目部公章和项目负责人签字，以及联系电话监理部公章和项目总监签字，以及联系电话检查内容及情况1・建设程序是否合法，是否存在“三包一挂”2.关键岗位人员是否到岗履职履责3.是否存在盲目赶工抢工4.农民工岗前安全生产培训是否开展5.重大危险源是否识别监控到位深基坑和高切坡脚手架和支模架起重机械和提升设备施工消防安全其他安全问题（临电、临边防护等）冬季施工质量安全控制措施落实情况6.针对性的专项技术方案是

2、否编制落实7.安全隐患是否整改消除到位企业检查组检查结论及意见（本附件一式三份，1份存施工现场备查、1份送监督机构、1份企业自存）附件2：监督机构对项目检查记录表检查人员（签字）：检查时间：2017年月日项目名称工程进度建设单位施工单位自查意见监理单位自查意见监督检查内容及情况1.建设程序是否合法，是否存在“三包一挂”2.关键岗位人员是否到岗履职履责3.是否存在盲目赶工抢工4.农民工岗前安全生产培训是否开展5.重大危险源是否识别监控到位深基坑和高切坡脚手架和支模架起重机械和提升设备施工消防安全其他安全问题（临电、

3、临边防护等）冬季施工质量安全控制措施落实情况6.针对性的专项技术方案是否编制落实7.安全隐患是否整改消除到位监督检查结论及意见项目部公章及项目负责人签字监理部公章及项目负责人签字施工现场安全百日行动统计台帐填报科室：填报时间：2017年月日序号检査日期工程名称建设单位施工单位监理单位存在问题（请标注一般隐患、重大隐患，并分好类）处置措施项目经理及总监电话1234备注：“存在问题”这栏，录入应精炼简单，直观反应项目安全生产状况即可。“处置措施”这栏，分三种情形填写，即限期整改、XX局部停工整改和停工整改并挂牌督办。

4、附件4:建设工程工地扬尘污染现场检查表任务编号：201号项目名称：建设单位：施工单位：检查时间：经监督执法检查，存在下列问题：□1）施工单位未建立施工扬尘治理责任制，未制定具体的施工扬尘治理实施方案。□2）施工单位未在建筑工地公示施工扬尘治理措施、责任人、主管部门等信息，□3）施工单位在建筑工地未设置围挡（市区主要道路围挡高度不低于2.5m,一般道路不低于1.8m）□4）未采取覆盖、分段作业、择时施工、洒水抑尘、冲洗地面和车辆等有效防尘降尘措施。□5）裸露的场地和堆放的土方未采取覆盖、固化或绿化等防尘措施。□6）

5、施工现场出口处未设置车辆冲洗设施，对驶出的车辆未进行清洗。□7）施工现场的主要道路未进行硕化处理。□8）建筑土方、建筑垃圾未及时清运；在场地内堆存的，未采用密闭式防尘网遮盖。□9）建筑物内垃圾未采用容器或搭设专用封闭式垃圾道的方式清运，凌空抛掷。□10）施工现场焚烧各类废弃物。□11）土方和建筑垃圾的运输未采用封闭式运输车辆或采取覆盖措施。□12）未在规定区域内的施工现场使用预拌制混凝土及预拌砂浆。□13）釆用现场搅拌混凝土或砂浆的场所未釆取封闭、降尘、降噪措施。□14）水泥和其他易飞扬的细颗粒建筑材料未密闭存放

6、或采取覆盖等措施。□15）拆除建筑物或者构筑物时，应采用隔离、洒水等降噪、降尘措施，并及时清理废弃物。□16）市政道路施工进行铳刨、切割等作业吋，未采取有效的防扬尘措施。灰土和无机料未采用预拌进场，碾压过程中未洒水降尘。□17）暂时不能开工的建设用地，建设单位应当对裸露地血进行覆盖；超过3个月的，应当进行绿化、铺装或者遮盖。处理意见根据《中华人民共和国大气污染防治法》第一百一十五条，单位有上述（3）、（4）、（5）、（6）、（8）、（10）行为之一的，限期整改；拒不改正的，按照相关法律、法规和制度处理。检查单位检

7、查人员（公章）年月日（签字）年月日