门诊病历督察管理办(定稿)

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1、门诊病历督察管理办法总则第一条为进一步推行精细化管理模式，提高医疗质量，加强医疗安全,提高病历书写质量,加强医务人员规范化管理，结合妇保院的实际情况，按照《山东省医疗护理文书书写规范》，经院领导班子研究决定，特制定本管理办法。第二条本管理办法适用于桓台县妇幼保健院临床科室。第三条本管理办法自2014年7月1日起执行。第二章相关要求第一条医务科1、负责制定《门诊病历督察管理办法》的工作；2、负责组织督察小组成员督察《门诊病历》的工作；3、负责将考核成绩纳入科室主任、副主任闭合式绩效考核成绩的工作。第二条科主任1、负责规范、

2、整改《门诊病历》书写的工作；2、负责定期自查本科室《门诊病历》的工作；3、负责将考核成绩纳入医师绩效考核的工作。第三条医疗人员1、负责按照规范书写《门诊病历》的工作；2、负责按照要求整改《门诊病历》书写的工作。第三章相关规定第一条成立督察小组组长：王丽副组长：李乃刚组员：医务科副主任助理、各科室主任及副主任助理第二条督察方式一、科室定期自查二、督察小组定期督察第三条督察内容一、基本要求1.所有就诊患者均书写门诊病历；2.直接进入病区住院、就诊的患者，有首诊医师完成门诊病历；3.使用蓝黑墨水、碳素墨水笔；4.书写字迹清晰、

3、工整。5>门(急)诊患者的化验单(检查报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历二、书写内容1、封面1)“姓名”栏：填写患者姓名，例如：陈红；2)“性别”栏：填写患者性别，例如：女；3)“出生年、月、日”栏：填写患者出生时间，例如：1987.4.1;4)“民族”栏：填写患者民族，例如：汉族；5)“职业”栏：填写患者职业，例如：会计；6)“婚姻状况”栏：填写患者婚姻状况，例如：已婚；7)“工作单位或住址”栏：填写患者工作单位或住址，例如：桓台县锦秋小区3号楼2单元201;1)“药物过敏史”栏：填

4、写患者有无药物过敏史及过敏药物，例如:青霉素过敏。2、初诊病历记录1)就诊科别及时间：写明就诊科别，时间按照24小时制，急、危重症患者具体到分钟（例如:内科2014.04.01.14:10）。2）主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；3）现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期及时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；4）既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；5）体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；6）诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注7）处理及治疗

5、意见应包括以下内容：a）进一步检查措施或建议；b）辅助检查结果；c）所用药品（药品名称、剂量、用法、用药天数等）；d）出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；e）向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；f）须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；g）对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治

6、疗”等；h）医师签名：签全名。实习、进修、未上岗医师书写的门诊病历需带教老师审核后签字。3、复诊病历记录1）主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。2）体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。3）辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。4）诊断：无变化者可写“同前”或不写，有改变者应重新书写诊断。5）治疗处理意见及医师签名：同初诊病

7、历记录。三、特殊要求1）法定传染病，应注明疫情报告情况。2）门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断及治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。3）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓：名：陈红性

8、别：女出生日期：1987年4月23日民族：汉职业：会计婚姻：已婚工作单位或住址：桓台县锦秋小区3号楼2单元201药物过敏史：无（二）门（急）诊初诊病历示例2014.04.01,14：10内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。I0天，前受凉后咽痛，