医疗机构临床实验

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1、浙江省医疗机构临床实验室工作质量考核细则（2009年版）一、基本要求（140分）1、医疗机构对临床实验室管理（30分）（1）医院对临床实验室质量与安全管理有专人负责，统一管理、定期考核。（2）了解并及吋解决临床实验室要求与存在问题。（3）开展项H能满足临床耍求，并定期召开临床科室协调会。扣分标准：查文件及记录。一项不合格扣10分。2、人员配备（20分）：三甲：主任检验师1名，副主任检验师4名；三乙：副主任检验师3名；二甲：副主任检验师1名，主管检验师5名；二乙：主管检验师4名。检验人员有岗位证书（学历或职称），特殊岗位有专•用上岗证（定期有继续教育学分）。扣分标准：查档案一项

2、不合格扌II5分。3、工作任务（60分）：（1）开展项EI（40分）:%1项EI符合卫生部观定，无淘汰项EI,医院内无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有批准书，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目。%1各类医院项U数（包括已准入实验室项LI及合同外送项U）:三甲＞500项，三乙＞400项。二甲＞300项，二乙＞200项。扣分标准：查SOP文件项EI表，每项缺陷扌1门0分。（2）必做项目（不能用外送项目替代）（20分）:二乙：生化（包括同功酶、心肌损伤标志物）$20项；免疫215项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；临检。二甲：二乙基础上增加骨髓、发光技术、特定蛋白、

3、0—内酰胺酶检测、真菌培养等。三乙：二甲基础上增设厌养菌培养、溶血及凝血因了检测、PCR等。三甲：三乙基础上增设细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测和动物实验等。附注：专科医院个别必检项I3可根据特色适当更换。扣分标准：部分不达耍求扣该项分值的50%,开展未批准项H扣全分。4、计算机管理（10分）:三级：全院联网，应用条形码，各级终端机可查询及公布各项信息的功能。二级：科内联网。各类电了信息须保存，有备份。扣分标准：未达标扌II全分。5、POCT（20分）：要求：医院有POCT质量管理小组，检测人员经培训并有岗位培训证；开展项口有室内质控与比对，记录完整，

4、具体按浙卫2008（309）文件执行。扣分标准：一项不合格扌II10分。二、科室行政管理（70分）1、检验科工作制度：要求制度齐全，巫点应考核执行落实和制度的可操作性，相应管理小组及配套资料，并根据制度制订质量手册。2、质量手册及程序性文件，设立作为总纲和工作口标的质量手册及工作方针的程序性文件。3、质量管理制度：含质量管理小组、有专（兼）职质量负责人（以科室文件为准）及质量管理、活动记录、有质控物、室内质控与室间质评要求，未开展室内质控和室间质评项□需做比对试验或方法学评价，质控有关记录保存完好。4、标本管理制度：含各类标木接收、拒收、保存、处理耍求。5、试剂管理制度：含三

5、证、进货渠道耍求，购物台帐，水、试剂定期检查（霉变、过期失效等），自配试剂需有检测及记录。6、仪器管理制度：含仪器使用的复印件、保养、维护、维修管理措施以及大型仪器川报采购前可行性报告，同类仪器作比对试验等。7、急诊管理及危急值报告制度：右接受标本程序、报告时间、危急值设立报告制度等。&生物安全制度：含一次性物品的管理、污物、废标木、放射性物品的处理规定、医院感染的防范、生物安全防护等内容。各室（临检、微生物、生化、免疫、PCR）有各自的生物安全制度。9、其他和关制度：包括女全制度、各类意外事故应急预案、教育培训制度、信息反馈制度、差错事故登记制度、抱怨及整改制度、档案管理制

6、度等。10、有1、3、5、6相应的管理小组和活动记录，各类记录保存三年以上。扣分标准：一项不符合扣10分，制度不完善扣5分。三、教育科研（70分）（查近三年资料）1、培训（20分）：要求：（1）每年派员参加培训或进修。三级医院须接受实习生，三屮医院接受研究生带教，有专人负责及计划。（2）科室有定期业务学习、毎年有生物安全防护知识培训，有记录。（3）实验室主任和专业主管有管理岗位培训证（有效期3年）扣分标准：不符合扣全部分值，部分不符合扣该项50%分值。2、科研（20分，三乙及以下医院为30分）:查近二年科研计划批准书，平均每年课题要求如下：三甲：省科技厅一项，排名第一20分，

7、第二8分，第三3分。（重点课题排名后移两位，使用年限按合同年份）省卫生厅、市（地）科技局一项，排名第一10分，第二5分。（使用年限按合同年份）市（地）卫生局、市（县）科技局一项，5分i

8、J（县）卫生局一项，2分。三乙：分值按三甲得分X3；二甲：分值按三乙得分X2。医院课题一项，1分（二级医院2分）。3、论文（20分）：杳近二年资料，要求平均每年发表论文：三甲:90收录一篇，20分。（可用二年）国家级（按卫生厅标准）:一篇，7分。省级（含全国交流及浙江检验医学）：一篇，4分。市级（含省级交流）:一篇，2分