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1、肛痿手术80例临床观察体会【关键词】肛痿肛痿手术治疗是肛肠外科的临床难点之一，存在一•定的局限性。我院2001〜2002年收治的80例肚痿患者，施行手术治疗，収得了满意疗效，现报道如下。1临床资料1.1一般资料按1975年中华全国肛肠外科会议制定的“肛痿统一标准分类法”作为诊断标准。本组80例肛痿患者中，男56例，女24例，年龄18〜65岁，平均42岁，病程3个月〜22年,其中低位单纯性肛痿24例,低位复杂性肛痿20例,高位单纯性肛痿8例,高位复杂性肛痿22例，马蹄性肛痿6例。1.2手术方法术前晚服川缓泻剂，术前
2、清洁灌肠，患者取侧卧位，常规消毒铺山，局麻或腰麻显效后，充分扩肛，川0.1%碘伏清洁肛管及直肠下段。结合肛门指检，探针检查，双叶肚窥镜，美蓝试验，挤压试验等。确定主痿管的走行，内口位置，主管与支管的关系，痿管与肚门括约肌的关系。低位肛痿行切除术，高位肛痿行低切髙挂加旷置引流术。1.3术片处理术斤保持大便通畅，如大便困难者则适当给予缓泻剂，每天人便后予中药坐浴20min,常规运用抗生索3〜5天，每天换药，促进创而肉芽生长。2治疗结果2.1疗效判定痊愈:症状与体征消失，肛痿内外口完全闭合，开放创而完全修复，随访半年无
3、复发。未愈:症状与体征无变化，肛痿内外口未闭合，管道内仍有分泌物溢出或随访复发。2.2结果木组8（）例肛痿，76例一次性治愈，治愈率为95%,治愈时间为17〜36天，平均26天，4例肛外创血形成死腔，予局部清创敞开引流后自然愈合。随访时间为6个月〜2年,随访期间无复发、肚门失禁，肛门狭窄4例患者有轻度感觉性肚门失禁，有少许分泌物外溢。3讨论在临床上具体运用时，我们认为有儿点应予以注意：3.1内口探查大部分肛痿探针只能达直肠，或直肠壁肌层，探针能直接通内口入肠腔者占41%,探针探入粘膜下层者占21%,探入直肌肌层者
4、占37%o探查方法：（1）通过外口用力注入亚甲蓝水溶液常使内部隐窝开放，经外口将70ml药液注入痿管管道。（2）指检“疝突出征”为阳性。由丁•所致纤维化的牵拉而有后缩，触Z如有轻微的空隙感觉，故“疝突岀征”山于慢性痉挛，在根源区的内括约肌变坚硕，指检肚管敏感和有肌抵抗，受累肌间区的内括约肌在后方有局限性痉挛。（3）肛隐窝发炎可变深，如为内口，可吞没长隐窝钩，其钩长分别为0.5〜1.0cm。（4）后方低位肌I'可痿管慢性肉芽肿性纤维管道可清楚触及，内口处粘膜很薄，可触到探针的末端。（5）麻醉后插入人号张开器的牵挂可
5、致隐窝破裂。3.2内丨1处理肚痿手术成败的关键在于准确寻找和处理内口。而术后导致复发的主要原因之一就是内口处理不彻底，残留原发感染灶。近代学者一致认为彻底切除感染的原发病灶,感染的肛腺窝，肛门腺导管、肛门腺，才是肛痿根治手术屮成功的关键所在。原发内口两侧肛隐'窝腺在炎症期均有炎症，很难确定哪个是真正的原发灶，因此，切开内口结扎两侧肛腺组织，切开并清除残留在内口粘膜下及内外括约肌屮感染的坏死组织，去除了潜在的病灶,降低复发率。一般内口切开后，在切开痿管中央底部可暴銘出明显的纤维化索状组织附丁•切口中，从外口直达内口
6、末端，或在内口处见有凹陷硬结组织，糜烂点，小脓腔，充血，分泌物等改变，是真止内口的所在处。内口及管道上端最末处，不宜切成菱形口，易形成假愈合,应将某底部修成半环形。这样分泌物不易潴留，利于引流。肛痿日久，内口暂吋关闭，但探针能探到管腔与辽肠黏膜间隙很薄。肛内指检在相应内口处摸到探针有明就触动感。如左右附近无腔道，即在波动明显最薄处人造内口，一般肛痿内口在肛窦部，稍高的在肛窦上部找,再高的在直肠坏上部薄弱处找，直肠环上部的内口直径很窄，在0.2〜0.4cm,周围常发硬变损害，经反复探杳无内口，对人造内口，人造内口要
7、在管道同一方位上进行，不要倾斜，否则原内口封闭处仍残附遗患，要恰到好处，内口造得过低，切开后上端仍有腐烂点，凹陷，硬结充血，决不能认为造了内口就是原始内口，需反复探查淸楚，处理完善。内口造得过高,因内口处黏膜暂时闭合，下方为黏膜下层，黏膜层与黏牍下层形成间隙，探针顺间隙经黏膜下层前进，因此易造得过高，同时在黏膜下可摸到柱状探针露于黏膜卞，内口附近内痔应予结扎。3.3肚直环的处理髙位肛痿因脓肿范围广泛，肛直环常发生硬变损害，改变其富有弹性的特点，减弱了它的插约肌功能，此时若将貝•切断也不会引起肌纤维冋缩而发生肛门失
8、禁。肛立环平而通常有肌间间隙、括约肌间隙和括约肌外间隙三个通道，加之冇双层间隙同时感染,这就要求在作纵向挂线时分清间隙层次，既要避免不必要的全部挂断直肠坏，又要防止过浅地挂入外括约肌以内间隙或忽视双层间隙感染的扩创引流，导致因引流不彻底而残留死腔或窦道。我们主张除黏膜下和高位肌间脓肿在手术中作一•次紧线外,对高位挂线不作一次紧扎,因急性脓肿肛直环未完全纤维化和主引流切口并
