深静脉血栓风险评估表.docx

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1、2015年12月制订深静脉血栓风险评估量表科室床号姓名性别年龄诊断住院号评估项目日期年龄（岁）体重指数（BMI）机体活动能力特殊风险创伤风险手术因素高危疾病总分010-3016-190度注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值评分标准得分123456731-4041-5051-6061-70>7020-2526-3031-40>40Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度服用服用妊娠/产褥期避孕避孕药药35岁以上20-35岁头部；头胸部；骨盆下肢胸部脊柱急诊大手术；骨科手术小手择期大神经外科（腰部以术手术

2、手术；下）（<30胸部手术；脊柱手术min）腹部手术溃疡镰状红慢性心脏疾心肌梗死恶静DVT性结细胞贫病性脉或肠炎血；真性肿曲CVA红细胞瘤张病增多症；史溶血性贫血评分者签名备注：1、≤10分低度危险；基本预防（11-14分中度危险：基本预防≥15分高度危险：基本预防指导病人被动或主动运动），必要时物理预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物）2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分≥15分每三天评估1次，＜14分时每周评估一次。3、CVA：脑血管意外4、

3、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)25、机体活动能力评估：0度：完全能独立，可自由活动；1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度：需要他人的帮助、监护和教育3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械4度：完全不能独立，不能参加活动