《踝关节融合术的最新进展》的讨论学习-孙致远.ppt

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1、病例患者朱某，男，46岁，主诉因“左踝关节肿胀近一年、加重伴破溃一月余”入院。患者2013年5月在无明显诱因下出现左侧踝关节肿胀、疼痛，伴活动受限，在当地医院就诊，反复挂水保守治疗无效，拟以“1、左踝关节结核？2、左小腿感染”收治入科。患者糖尿病史十余年，血糖控制不平稳。查体：神清，精神差，。左小腿及踝关节肿胀，远端可见黄豆大小破溃区，局部肿胀明显，踝关节僵直。右下肢活动及皮肤感觉未见明显异常，左下肢稍肿胀，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：左侧踝关节正侧位片提示：左侧踝关节关节破坏，局部融合，符合骨感染征象。（以影像学报

2、告为准）《踝关节融合术的最新进展》*的讨论学习（*作者：杨坤芳，作者单位：上海同济大学附属同济医院，研究方向：足踝外科；此文是发表于《中国矫形外科杂志》2008年第16卷第24期的一篇综述）孙致远概述踝关节融合术1879年［1］首次报道，这种方法伴随着高并发症，比如骨折不愈合，伤口愈合问题，血管神经问题和感染。Ahlberg等［2］经过平均12.3年的随访发现，2/3的病人情况好转，但问题仍然存在，2/3的患者有距下关节疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病人，踝关节融合术仍为外科医生最理想

3、的选择方法。本文检索国内外文献，对踝关节融合术的应用及研究进展综述如下。*补充“关节融合”（arthrodesis）一词第一次提出是奥地利医师EduardAlber在1878年对1例严重下肢瘫痪的14岁儿童同时融合膝踝关节的时候。关节融合术是指在为患病关节提供骨性强直而设计的一种手术。目前，大多数踝关节融合术的融合率可达80%~90%。融合后大多数患者对疼痛缓解较满意，但在不平路面行走较困难，极少获得奔跑能力。如果踝部僵直又必须使用后跟垫（SACH），那么穿一双前后方向可摇摆的弓形鞋子可以改善关节融合后的步态。1手术适应证手术的

4、主要指征为：（1）由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛；（2）结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者；（3）由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳；（4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等)；（X）（5）严重类风湿或骨关节炎病人；（6）人工踝关节置换术失败。*手术适应证总之：创伤性关节炎、类风湿关节炎；感染、肿瘤清（切）除；神经肌肉性疾病和全踝关节置换术后的补救。2手术禁忌证手术的主要禁忌证为：（1）邻近关节己强直者；（2）年龄在12岁以

5、下的儿童，容易损伤骨骺，影响生长发育。同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。*补充两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。3关节融合位置踝关节融合应维持于功能位，为直角中立位即90°位，同时融合角度应据性别、职业而定［3］，农村妇女以固定于跖屈0～10°位，城市女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位为宜。Dimitris等［4］认为背屈<5°、中立位至5°外翻、外旋0～15°、中立位或者轻微后移效果最好，几乎所有的学者都同意应避免内翻畸形。*最佳位置踝关节融合的最佳位置

6、是屈曲0°，外翻0°~10°，外旋5°~10°及距骨轻度向后移位。*手术入路前侧入路前侧入路经常经胫前肌腱鞘，可以显露整个踝关节，但内踝及外踝显露受限。前外侧入路在经腓浅神经和腓肠神经间，切除或不切除腓骨远端的前外侧入路可以很好的暴露踝关节，还可以向远端延长切口以暴露距下关节，但内踝显露欠佳，需要在内侧增加一个小切口。*手术入路经踝入路（经腓骨入路）与前两种入路显露相似，对踝关节后部的显露较好，如果外观或畸形矫正、清除病灶需要，可以去除内外踝。ollier入路适用于三关节融合术，通过一个较小切口，且不需过分牵拉即可显露三关节，同

7、时由于近端皮瓣行全层剥离，在术中皮缘受到保护，因此切口愈合较好。踝关节后侧入路主要治疗下胫腓分离，主要应用于踝前皮肤很难耐受手术的患者。*其他*融合*其他三关节融合距下关节融合胫跟关节融合4关节融合固定的方法4.1外固定支架固定4.1.1Ilizarov器械固定4.1.2环形外固定支架4.2髓内钉固定4.3骨螺钉固定4.4关节镜下微创融合技术4.5钢板固定*通用原则尽管类风湿关节炎患者的骨组织很难用大的松质骨螺钉获得将强固定；尽管正在使用皮质醇激素和抗代谢药使用外固定支架有增加钉道感染的可能；尽管骨质疏松，可能影响关节融合部位加

8、压效果；但，只要能达到足够的固定和加压力量，选择什么样的固定物并不是最重要的。*通用原则尽量做出面积大且平整的松质骨面，并且使其接触以便融合。关节融合的位置应该用坚强的内固定来维持，如需要可以结合使用外固定，对骨质疏松非常严重的患者较难使用。后足应该与小腿、前足