根治性膀胱全切.doc

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1、日期：2011年4月主讲人：赵娟患者床号：17床姓名：胡恒英住院号：0648696疾病诊断：膀胱肿瘤简要病情：患者，胡恒英，女，56岁，因“膀胱肿瘤”收治入院，患者诉于半月前解无痛性肉眼血尿一次，无尿频，尿急，尿痛，发病后至南京市江宁医院就诊，行B超及膀胱镜检查示“膀胱肿瘤”，为进一步诊治来我院就诊，收治入院，患者既往于2005,2007,2008年因“膀胱肿瘤”于南京市第一医院分别行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后分别予吡柔吡星、羟基喜树碱、丝裂霉素膀胱灌注化疗。讨论：膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时

2、伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过90%系移行上皮细胞癌。膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：1长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发率　　2吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍3体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡

3、萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。4膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。5近年来某些药物也可诱发膀胱癌。6寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱。转移途径：膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症

4、状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。2.血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。3.淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。4.肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。治疗：膀胱肿瘤的

5、治疗比较复杂，应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法。其治疗方法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切。根治性膀胱切除术的手术适应症:浸润性膀胱癌和膀胱实体癌，多发性、复发性表浅膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者。膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。根治性膀胱切除术的手术范围:包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中

6、应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。根治性膀胱切除术的尿道改流：腹壁型尿流改道较严重地影响患者的术后生活质量，而受到患者的抵触。原位新膀胱由于能自控排尿，愈来愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受尿流改道：常用的尿流改道方式有三种，回肠通道术、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新膀胱重建逐渐成为尿流改道的首选术式，而利用末端回肠袢缝制新膀胱的术式因其对人体内环境影响小，并发症少等优点，应用范围越来越广，能够提高患者生活质量，有效地保护肾功能；降低由改道导致的各种并发症。尿流改道技术的进步，技术改良例如女性保留阴道前壁，男性保留血管神经束或前列

7、腺部分包膜，为保留患者控尿能力与性功能提供了更大的空间。根治性膀胱切除术的清扫范围：外侧至生殖股神经，内侧至闭孔神经，近侧至髂总动脉分叉或扩大至主动脉分叉处，整块或分区域切除淋巴脂肪组织，以标本袋取出，清扫过程中避免切破肿大的淋巴结，预防种植转移近年来腹腔镜手术的飞速发展，尤其是腹腔镜根治性前列腺癌切除术的经验积累，为进行腹腔镜根治性膀胱切除术与尿流改道奠定了基础。其具有创伤小，恢复快，痛苦小，瘢痕少，探查广，粘连少的优点。大量的文献报道肯定了腹腔镜根治性膀胱切除术加