大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的临床观察.doc

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1、大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的临床观察【摘要】目的探讨大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法回顾性分析我院2011年4月至2012年4月收治的46例大骨瓣开颅减压手术治疗重症颅脑损伤患者的临床资料。结果本组患者存活32例，根据GOS分级可分为：术后恢复良好患者16例，轻、中度残疾6例，重度残疾6例，植物状态4例，死亡14例。讨论对于重症颅脑损伤的患者采取大骨瓣开颅减压术进行治疗，具有减压彻底、止血完全、利于脑疝复位的优点,早期手术治疗，并注重术中的手术技巧,可有效减少并发症的发牛，降低病死率，在临床上值得推广应用。【关键词】大骨瓣

2、开颅减压术；重症颅脑损伤；手术治疗颅脑损伤是一种常见的严重且复杂的创伤，占全身部位损伤的20%左右［1］。重症的颅脑损伤常合并有严重脑挫裂伤、脑水肿、颅内高压等病,是致死、致残的主要原因。而大骨瓣减压术优于传统的减压术，我院于2011年4月份至2012年4月份收治46例重症颅脑损伤患者，并行大骨瓣颅脑减压术，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者46例，男35例，女11例，年龄16〜67岁，平均年龄34.6岁。致伤原因：车祸21例，坠落16例，打击伤9例。CT检查：无单纯性硬膜外血肿，其中硬膜外血肿伴对侧脑挫裂伤9例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤8

3、例，颅内血肿伴脑挫裂伤21例，单纯脑挫裂伤8例。患者入院时GCS评分：所有患者GCS评分均低于8分，其屮3~5分18例；6~8分28例。双侧瞳孔扩大，对光反射消失12例；单侧瞳孔扩大，对光反射消失34例。1.2方法所有患者均在全麻状态下进行手术，实施大骨瓣开颅减压术。去骨瓣12cmX15cm,减压骨窗前界至额极，下界平顒弓，后达乳突前方，蝶骨悄深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颍底部的去骨范围，以蝶骨畴为中心弧形剪开硬脑膜后，放射状剪开近中线侧硬膜，暴露额叶、颖叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。彻底清除血肿、坏死脑组织，用颍肌筋膜减张修补硬膜（脑膨出者除外）

4、，对于脑压仍高或发生脑膨出者，可行颍极额极切除并去大骨瓣，否则，只去颍骨部分，行颍肌下骨窗外减压。术后给予抗感染、止血、脱水、营养神经药物，病情允许的情况下早期予以高压氧治疗，并进行CT检查，以排除迟发性颅内水肿。1.3评价标准根据格拉斯哥结果进行分级（GOS）：1级：死亡；2级：植物状态（持续昏迷2个月以上或长期昏迷不醒）；3级：重度残疾，需要他人照顾；4级：中度残疾，生活能部分自理；5级：恢复良好，成人能工作、学习。1.4统计学方法采取统计学软件SPSS13.0对数据进行处理，用t检验。2结果所有存活病例均得到随访，出院后3月〜1年对患者进行随

5、访。根据GOS分级对患者进行•随访，其结果见表lo3讨论颅脑损伤是一种严重而又复朵的创伤，一般认为GCS35分的特重型颅脑损伤的病死率超过60%,而GCS3分的病死率接近100%[2]o手术治疗的冃的是清除颅内血肿和挫伤严重的坏死脑组织，以便降低颅内压，阻断或减轻不可逆的继发性脑损伤。而在传统的手术方式中，采用的是局部骨窗，在手术中不能够达到彻底止血和清除坏死脑组织，从而充分减压的耳的。但最为重要的是，因为传统手术方式中，骨窗不够大，会增加血肿清除急性减压后脑组织缺血、再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿。因此容易造成骨窗边缘的脑组织挫裂伤以及血液冋流障

6、碍，加重脑膨出，产生恶性循环。大骨瓣减压术在治疗重症颅脑损伤的过程中，也存在肴优点与缺点。①优点：术野清楚，能够充分清除颅内血肿及附近的脑挫裂伤的脑组织；可控制颅底出血的病灶，止血；充分进行减压，可缓解颅内高压，防止继发性水肿及脑疝等病。改善重要的脑干等部位的供血循环，利于神经的恢复。同时，因骨窗的位置较低，可消除对侧裂静脉及大脑凸面静脉压迫，促进血液回流，改善侧裂区血循环，减轻脑水肿。②缺点：由于老年人的脏腑器官功能减退，手术创伤血积较大，使患者的预后缓慢。并且在术后会产生许多的后遗症，例如：早期手术会产生迟发型颅血肿；脑萎缩、软化、积液、脑积水

7、等并发症。大骨瓣开颅减压术的适应证：①血肿清除之后，口脑组织搏动差。②血肿清除之后，颅内高压缓解不满且无英他血肿残留物。③广泛脑皮层血管栓塞者。④术前双侧瞳孔扩大，伴有对光反射消失，去大脑强直者。⑤颅内压进行性增高难以遏制或已有脑疝征象者。⑥患者无严重的并发症，生命体征稳定且不伴有脏腑器官功能减退。因为该手术创口大，时间长，不适用于生命体征不稳定的患者。年龄〈15岁以及需要双侧同时减压的患者、外伤性全大脑肿胀者不可采用此种手术方式。在实施大骨瓣减压术的同时，也应该注意手术时机。需要在患者脑干出现不可逆的损伤之前进行手术，减压越早，术后恢复的效果就越

8、好；脑中线移位＞10cm和(或)坏池结构封闭者在住院1h内行手术治疗。对脑中线移位＜10cm和(或)环池结构基木正常，做好