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急需药品申请表.doc

急需药品申请表.doc

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时间：2020-03-08

急需药品申请表.doc_第1页
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1、临床急需药品临时采购供应申请书申请科室：申请日期：年月日患者姓名：性别：住院号：入院日期：　年月日申购药品材料名称规格申请采购数量备注（对药品的要求包括：进口、国产企业等）申购理由申请医师签字：申请科室主任：申请科室分管领导　　药剂科　药事会常委副主任主任：　　　　　药事会主任　　　　　采购落实情况及签字：　　　　　　（采购办按该表进行采购，后由药剂科补办采购计划并备案长期保存，不得遗失）

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