重型肝炎预后影响指标与预后模型.doc

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1、重型肝炎预后影响指标及预后模型重型肝炎病情危重，预后较差，病死率高。目前针对重型肝炎的治疗方案主要为①内科药物综合治疗；②人工肝支持治疗；③肝移植治疗；另外，肝细胞移植、干细胞移植也在临床研究过程中。准确判断患者的预后，有助于合理选择治疗方案，因此，国内外专家学者对于影响重型肝炎预后的指标进行了大量研究，并通过现代统计学方法进行归纳分析，相继建立了一些预后模型，对准确判断预后奠定了基础。一、影响重型肝炎预后因素及指标影响重型肝炎预后的因素及指标很多，现选择研究较多且临床意义较大者分述如下。（一）、诊断1.重型

2、肝炎的命名与诊断：在不同国家、不同时期，重型肝炎的命名与诊断不同，重型肝炎的概念最早由Lucke提出，将发病后10天内死亡，尸检肝脏示大块肝坏死或亚大块肝坏死者，命名为暴发性肝炎。此后，因欧美国家由药物、酒精等因素引起的肝功能衰竭者较多，相继提出暴发性肝衰竭(fulminant　hepatic　failure)、急性肝衰竭(acutehepaticfailure)、亚急性肝衰竭(subacutehepaticfailure)、缓发性肝衰竭(late-onset　hepaticfailure)等概念，其定义特征

3、为(1)不论病因只要临床出现肝功能衰竭症状者；(2)起病后以发生级以上肝性脑病为特定临床表现来界定肝衰竭的诊断；(3)以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或缓发性。但对上述分型方法尚存在争议，如有学者认为应将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性脑病者，另有学者提出应增加在慢性肝病基础上发生的肝衰竭者(acute-on-chronic,AOC)。我国肝炎专家组经过充分讨论，于2000年西安全国第十届病毒性肝炎会议上将重型肝炎分急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎，为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重

4、型肝炎根据其临床表现分为早、中、晚3期。其诊断标准详见《病毒性肝炎》章。...2.重型肝炎诊断对预后的影响重型肝炎不同分型及不同分期病死率不同，各研究机构报告病死率也有较大差别。例如，刘安等报告24例急性重型肝炎病死率87.5%(21/24)；郑桂兰等报告小儿急性重型肝炎病死率77.3%(17/22)；缪正秋报告140例亚急性重型肝炎病死率16.43%，均发生于晚期，早中期无一例死亡；张玉贵等报告亚急性重型肝炎病死率40%（16/40）；曹长安等报告151例亚急性重型肝炎的病死率为64.9%；隋云华等报告l0

5、20例重型病毒型肝炎中，急性、亚急性重型肝炎219例存活率71.69%，慢性重型801例存活率52.93%，早、中、晚存活率分别为77.13、52.72%、14.12%；李均报告160例慢性重型肝炎病死率44.38%，早、中、晚存活率分别为0%、25.9%、63.6%。一般均认为，急性重型肝炎病死率最高，慢性重型肝炎病死率高于亚急性重型肝炎，早、中、晚期病死率依次升高。（二）、年龄与性别年龄对预后有较大影响，年龄越大，病死率越高，国外研究表明HBV患者年龄>40岁时预后差，国内也有研究显示患者年龄＜40岁时死

6、亡率52.94%，＞40岁者死亡率72.41%。年龄小于10岁者，死亡率明显升高，但也有统计认为重型肝炎病死率与年龄无关。一般研究均认为性别对于病死率无明显影响。（三）、病原因素单一病原所致病毒性肝炎中，预后好坏依次为甲型、戊型、乙型、丙型，其他原因不明者亦预后不佳，但也有不同结果认为，单纯HAV、HBV、HCV、HEV感染时重型肝炎死亡率无显著性差异。重叠感染在肝衰竭发展中起着重要作用，对肝细胞的损害作用是共同加强的，尤多见于乙丙、乙丁二重感染，其死亡率最高。对于乙型肝炎病毒野毒株与变异株对病死率的影响尚存

7、在争议，有研究提示变异株感染病死率较高，但另有研究显示二者无明显差异。（四）、生化指标1、胆红素：多数学者认为总胆红素与病情严重程度平行，总胆红素水平越高，病死率越高。另有报道HBV导致的肝衰竭中，重型肝炎死亡组有31.5％存在TBil/DBil>2.2，存活组仅有7.7％。但是，TBil与DBil受诸多因素影响，敏感性不够高。...2、天门冬氨酸转氨酶比值/丙氨酸转氨酶（AST/ALT）：门冬氨酸转氨酶(AST)80%存在于肝细胞线粒体内，正常肝细胞浆的AST/ALT比值为0.6左右。AST/ALT的比值与

8、预后亦有一定关系，比值在1.20～2.26之间预后不良，死亡率高，比值在0.31-0.63之间预后良好，存活率高。3、白蛋白/前白蛋白：白蛋白是反应肝脏合成功能的指标。一般认为，白蛋白水平降低程度与预后关系密切，白蛋白水平越低，死亡率越高。由于白蛋白的半衰期约为两周，不能及时反映肝脏病变情况，缺乏敏感性，白蛋白水平降低的速率更能准确地反应肝细胞坏死的程度，与病死率呈正相关。前白蛋白(PAB)比白蛋白