《护理查房ICU》PPT课件.ppt

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1、护理查房重症医学科病情介绍1.病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发伴加重3天入院3.入院时间：2012年7月4日4：15入院。4.入院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3Ⅱ型呼吸衰竭.病史介绍既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。查体：T：36.1P：96次/分R：28次BP：122/80mmHg血象：红细胞及血红蛋

2、白增高，伴有感染时白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉辅助检查：床旁血气分析：SPO2:73%PH：7.21PO2：35mmHgPCO2：89mmHgHCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：133mmol/l。治疗经过病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等

3、对症支持治疗。护理计划1密切观察病情变化2保持呼吸道通畅3心电监测4协助患者取舒适体位5睡气垫床6做好基础护理7床旁设置床档护理诊断：P1:气体交换受损-----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关P2:清理呼吸道无效-------与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。P3:感染的危险-------与长期卧床及浸入性操作有关P4:活动无耐力-------供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。护理诊断:P5:皮肤完整性受损危险-----与长期卧床有关P6:受伤危险-----与气管插管和约束带的使用P7:患

4、者及家属焦虑、恐惧------与知识缺乏，担心疾病预后P8:营养失调：低于机体需要量-----消耗增加，进食量不足导致营养失调P9:潜在并发症——深静脉血栓形------与长期卧床活动减少，深静脉置管有关P1:气体交换受损-----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施（Ⅰ1）：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、入院时鼻导管吸氧2L/分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。3、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，护理措施（Ⅰ1）：4、通气不足者给予人工辅助呼吸5、雾化吸

5、入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。P2:清理呼吸道无效-----与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。护理措施（Ⅰ2）：1保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。护理措施（Ⅰ2）：4鼓励其有效咳嗽排痰。5定时翻

6、身拍背促使痰液排出。6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上P3：感染的危险------与长期卧床，浸入性操作有关护理措施（Ⅰ3）：1防止交叉感染：操作前后要洗手2密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理护理措施（Ⅰ3）4及时行雾化吸入；按时翻身排背，也可振动拍痰；5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头30-45度，防止胃液反流。6做好胃尿管护理7保持皮

7、肤干燥:P4活动无耐力（Ⅰ4）-----供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。护理措施1观察病人的活动程度。2遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。3保证病人充足的睡眠。护理措施（Ⅰ4）4与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。5抬高床头，让病人坐起。6病情允许时，鼓励病人下床活动。7根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。P5皮肤完整性受损-----与长期卧床有关护理措施（Ⅰ5）：1轻翻身拍背、按摩2睡气垫床3轻修剪指甲4晨

8、晚间护理后，全身涂润肤剂5保持床单元干净、平整，如污染及时更换P6受伤危险与气管插管不能耐受有关护理措施（Ⅰ6）：1头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。2向患者解释插管重要性。3头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。4妥善固定。5适当约束双肩及手。6必要时遵医嘱用镇静药物。P7焦虑恐惧与缺乏知识担心疾病预后有关护理措施（Ⅰ7）：1向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2指导病人如何预防和促使疾病早日康复