《ICU护理查房》课件.ppt

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1、ICU护理查房ICUNursingRound汇报病史一般资料姓名：邵XX职业：离休性别：男性单位：苏州市XXX公司年龄：88岁住址：XXXX号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：苏州入院日期：2010.11.1310：27民族：汉族记录日期：2010.11.1310：48四史主诉：痰多伴气急二小时现病史：患者11-13出现痰多、为白粘痰伴少量黄脓痰。不能自行咳出，伴气急、气喘，不能平卧。有发热。无咯血及痰中带血，不伴有寒战、恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹胀、腹泻、尿频、尿液浑浊，遂被家属急送本院，转入ICU进一

2、步治疗。诊断：肺部感染、高血压、高血压性心脏病、脑梗塞、心功能不全入院时神志清，入院查体：T38.7℃Spo₂86%P80次/minR24次/minBP140/90mmhg。喉间闻及痰鸣音。双肺呼吸音粗。入院后给予多功能心电监护，吸氧3L/min，头孢匹罗抗感染，达美康控制血糖，沐舒坦化痰，神经节苷脂营养神经，白蛋白支持治疗。本次发病来，神志清、失语、精神软，二便正常。因脑梗塞长期卧床。饮食及唾液吞咽困难，依靠鼻饲饮食，保留胃管鼻饲匀浆。既往史：患者既往有“高血压”史20年。服波依定、丽珠欣乐血压控制稳定。

3、有“糖尿病”史5年，服达美康控制良好。有“脑梗塞”史、“胆囊炎”史、右上肢受伤手术截肢史。脑梗塞后长期卧床，生活无法自理，鼻饲饮食。无“肝炎”、“结核”等传染病史。过敏史：有特治星过敏史。家族史：否认家族遗传性疾病史。五方面饮食：鼻饲匀浆休息与睡眠：夜眠可，每晚睡眠6小时左右排泄：二便正常自理与保健：现需专人照顾嗜好：无不良嗜好六心理社会精神：精神软,能适应医院环境,对医务人员表示满意对疾病的认识：对疾病有所了解心理状态：情绪稳定性格及交往能力：性格开朗家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺经济状况：良好,无

4、过重经济负担七阳性结果实验室检查：K﹢3.87mmol/L血糖13.2mmol/L白蛋白22.7g白细胞20.2*10^9/L心电图：窦性心动过缓胸片：两肺感染，两侧胸腔积液CT:脑萎缩、脑梗死痰液检查：示鲍曼复合醋酸+++不动杆菌患者于11-15日10：00am突发心率减慢HR35次/min,R8次/min,Spo₂75%,BP70/50mmhgT37.0℃。血糖5.6mmol/L。神志不清。作为当班护士，你会采取什么措施？Actions:取平卧位，卧硬板床。立即予以胸外心脏按压，开放气道，予以吸痰。用简

5、易呼吸气囊进行人工呼吸。同时通知医生，遵医嘱予以肾上腺素1ml静推，并通知麻醉科进行气管插管。气管插管后予呼吸机辅助呼吸。遵医嘱异丙肾上腺素2mg+NS40ml5ml/min微泵注入，多巴胺升压，霍姆（高渗羟乙基淀粉）扩容治疗。随时观察生命体征、神志、尿量变化，及时记录，如发现异常，及时汇报医生予以处理，并根据心率、血压随时调整异丙肾上腺素、多巴胺的速率。并及时留取标本送检。向家属作好医患沟通，取得家属的配合。Questions:开放气道的方法是什么？除了异丙肾上腺素，还有哪些药能够增快心率？CPR的位置、

6、手法、深度、频率？Answers:仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法，成人下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直。（阿托品、肾上腺素、舒喘灵）效果不佳时用临时起搏。位置：双乳连线中点、胸骨中、下1/3处手法：左手掌根部置于病人按压部位，右手掌压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体的重量，垂直向下用力按压。深度：胸骨下陷4-5cm。频率：80-100次/min。护理问题：潜在并发症：猝死清理呼吸道无效（呼吸模式的改变）：与痰多、无力咳出有关（使用呼吸机有关）活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关皮肤完整性受损：与长期卧床

7、有关11-151.潜在并发症：猝死护理目标：在住院期间病人的病情变化能及时的发现和处理护理措施：给予呼吸机支持呼吸，多功能心电监护严密观察病人的神志、瞳孔、血压、心率、心律、血氧饱和度的变化、尿量和CVP，并记录。保持静脉置管通畅，妥善固定，根据心率，血压调节异丙肾上腺素、多巴胺的速率。记录出入液量，必要时每8h总结一次效果评价：11-17逐渐撤离异丙肾、多巴胺11-152.呼吸模式的改变（清理呼吸道无效）：与使用呼吸机有关（与痰多、无力咳出有关）护理目标：在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅，Spo2>95%，

8、血气分析在正常值内。护理措施：保持空气清新，定时通风，每天2次，每次30min,但要注意保暖。病室温度20-22摄氏度，湿度50-70%。给予患者舒适的体位，如床头抬高30°Q2h给患者翻身拍背，利于痰液排出。随时观察脉氧，监测生命体征及动脉血气分析变化。若有异常，及时通知医生，调整呼吸机参数。保证呼吸机运转正常，及时处理报警。吸痰时严格执行无菌操作。效果评价：11-17拔除气管插管改吸氧11-153.活动无耐力