急性心肌梗死课件.ppt.ppt

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1、大家好急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）心内科教学查房1.掌握急性心肌梗死的临床表现。2.掌握急性心肌梗死的诊断。3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。4.培养同学们的临床诊断思路。。讲授目的和要求病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史体格检查辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级)治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物

2、AMI急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死病因和发病机制一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块二

3、诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病理病理演变心肌病变：20~30min→心肌开始坏死1~2h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）分类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）心壁变薄、体积增大、形状改变、对心

4、室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%

5、～48%。严重者可发生肺水肿临床表现体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。心电图表现ST段抬高急性广泛前壁

6、、侧壁心肌梗死心电图心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm病理性Q波T波倒置定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前间壁——V1-3广泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5R一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱

7、氢酶实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描其他检查超声心动图放射性核素心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高S

8、T段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症心肌梗死鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游