日照市对基本医疗保险定点医疗机构实行分级管理.doc

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1、日照市对基本医疗保险定点医疗机构实行分级管理发布日期:2011-03-2208:09:26信息來源：访问量：742为进一步发挥医疗保障对医疗服务的监控作用，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，3H21市人力资源和社会保障局发出通知《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的通知》，决定口2011年起对全市基本医疗保险定点医疗机构实行分级管理。定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理

2、措施。定点医疗机构分级从A级起步，A级每年评价一次。连续两次评为A级的，可参加M级评定，连续两次评为M级的，可参加AM级评定。AAA级、AA级、A级定点医疗机构的比例按国家、省有关规定确定。实行分级管理的范围是：一级以上定点医疗机构全部实行分级管理，包扌舌尚未定级的规模较大的社区卫工服务机构和其他基层医疗服务机构。此前已实行定点医疗机构信用等级管理的医疗机构，其评定结果可以作为2010年度分级管理考核的依据和参考，从2011年起统一过渡到分级管理;未实行定点医疗机构信用等级评定的其他医疗机构，自2011年起按本通知中的有关评价指标进行考核评定。定点医疗机构评价的主要内容包括，落实

3、医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等。根据《日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准》、《日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表》规定的标准，原则上经考核达到90分以上，每百人服务满意率达90%以上的可评定为A级。医疗保险经办机构对评定为AAA级、M级的定点医疗机构可采取提高预付比例、适当提高总额预付分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。鼓励参保人员优先选择就医，优先确定为医疗保险门诊特殊疾病

4、（门诊大病）定点医疗机构，优先推荐国内、省内参保人员异地就医的定点医疗机构。联网结算时，预留5%质量保证金。A级定点医疗机构，采取自我约束和监督检查相结合的管理办法。联网结算时，预留10%质量保证金。无级别定点医疗机构，各级医疗保险经办机构将其作为重点检查对象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。联网结算时，预留15%质量保证金。人力资源社会保障部门医疗保险经办机构将根据年终考核结果兑付定点医疗机构全年预留质量保证金：年终考核总分90分以上的,质量保证金全额兑付；满80分不满90分的，扣减15%；满70分不满80分的，扣减30%,满60分不满70分的，扣减45%；不

5、满60分的全部扣除，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗资格。各区县人力资源社会保障部门医疗保险经办机构，配合行政部门做好本行政区域内定点医疗机构分级管理的初步考核工作，结合日常监督、年终考核、执行医疗服务协议和定点医疗机构目标规范化管理等情况进行综合评价，初步审定定点医疗机构分级管理级别。市人力资源社会保障部门医疗保险经办机构具体负责全市定点医疗机构分级管理的实施工作，按本规定选定符合评定A级定点医疗机构资格的数量，报市人力资源保障部门审核评定人级定点医疗机构，同时组织AA级、AAA级定点医疗机构的推荐工作，经市人力资源保障部门组织检查确认后，报省人力资源社会保障厅审批，评价结

6、果向社会公布。对已评定级别的定点医疗机构，由评定机构进行跟踪监管，如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，将降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议，直至取消定点。在年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级定点资格。对未获得级别的定点医疗机构，将加大监督检查力度，不断完善各项管理措施。定点医疗机构分级管理有关信息将定期向社会公布。