儿童急性肾损伤早期诊断与处理.ppt

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1、儿童急性肾损伤早期诊断与处理福建医科大学附属漳州市医院儿科叶小玲2011.11.06临床病例4岁男孩，败血症体液复苏，升压药，抗生素治疗-最初情况稳定4天后-出现少尿，水肿，血肌酐升高，表现为急性肾损伤（AKI）10天后-虽然积极治疗，但仍死于多器官功能衰竭在美国，每年超过100多万例败血症40%发展为AKI，20%需要透析，死亡率超过80%AKI:一个常见的，严重的问题AKI在所有住院病人中的发生率为5%，在ICU病人中的发生率超过30%主要问题为增加重症监护及其他器官衰竭的管理负担发病率在全球正以惊人的速度上升ICU

2、透析患者死亡率>50%>20%的ICU的透析幸存者在3-5年内进展至慢性肾脏疾病CKD和终末期肾病ESRDAKI的定义国际肾脏病和急救医学界趋向于用急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）来取代急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）的概念AKI是一个复杂的病症，可继发于各种疾病，其临床表现可从血肌酐轻微升高进展到无尿肾功能衰竭AKI被定义为病程在3个月以内包括血、尿、组织学以及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常AKI的诊断标准肾功能在48h内迅速减退至少2次血肌酐升高绝对值26.4

3、umol/L（0.3mg/dl）或较基础值升高50%（增至基线值1.5倍）或尿量<0.5ml/kg/h超过6h本标准对儿童AKI的评估存在局限性新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响较大健康小儿Scr水平(x±s,μmol/L)AKI分期儿童AKI常见病因根据AKI病理生理及处理方法不同分为三类肾前性肾性肾后性前性AKI肾脏低灌注引起肾脏功能性反应而非器质性肾损害机制肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下降，进而导致AKI持续的肾脏

4、低灌流可进一步引起肾脏的不可逆损伤常见病因呕吐、腹泻、大面积烧伤、出血、休克、低蛋白血症、严重心律失常、心力衰竭肾性AKI1、肾前性肾功能衰竭未能及时去除病因和病情进展而导致的AKI2、各种肾脏的实质性病变（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质性病变（3）急性肾小球病变（4）肾血管性病变肾后性AKI各种原因所致的尿路梗阻：输尿管肾盂连接处狭窄泌尿系结石尿道口瓣膜畸形肿瘤压迫血块阻塞等AKI：急需早期诊断AKI早期通常是可逆的肾功能衰竭的持续时间和死亡率之间有直接的关系早期诊断可以及时采取措施治疗肾损伤和阻断疾病进展-动物研究

5、显示我们只有一个狭窄的“治疗窗”如何早期发现儿童AKI？早期诊断有赖于：生物标志物临床医师的敏感性与预见性血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标血肌酐和尿量不仅仍是诊断AKI的主要检测指标，也是AKI的重要分期依据血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标血肌酐不仅反映肾小球滤过率，还同时受其分布以及排泌等综合因素的影响尿量还更易受到机体容量状态、药物等非肾脏因素的影响需要寻找早期诊断AKI的新生物标志物肌酐是诊断AKI的滞后标志物正常血肌酐随着年龄，性别，饮食，肌肉质量，肌肉代谢，药物和水化状态的不同变化较广在AKI中，血肌酐可能需要数

6、天才能达到一个新的稳定状态在败血症患者中，肌酐的生成减少在许多危重病人中，液体复苏引起的血液稀释导致病程初期血肌酐下降在血肌酐开始上升前，50%以上病例的肾功能可能减低AKI与AMI时期急性心肌梗死急性肾损伤1960sLDH血肌酐1970s肌酸磷酸激酶，肌红蛋白血肌酐1980sCK-MB血肌酐1990s肌钙蛋白T血肌酐2000s肌酐蛋白I血肌酐结构标志物多重疗法死亡率↓50%功能标志物支持治疗死亡率高为了更好的治疗AKI，需要早期生物标志物在动物模型中干预AKI的措施措施损伤前损伤后早期（血肌酐升高前）血管舒张剂利尿剂甘露

7、醇，ACEI，ANP，多巴胺，钙通道阻滞剂，磷酸二酯酶抑制剂内皮素拮抗剂利钠肽，内皮素拮抗剂生长因子IGF-1，EGF，HGFIGF-1，NGALNGAL抗氧化剂/N-乙酰半胱氨酸，ICAM-1抗体，抗炎药p-选择素拮抗剂Alpha-MSH早期生物标志物的缺乏削弱了我们及时治疗的能力AKI的缺憾主要是医院获得性疾病主要问题是增加重症监护，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不仅仅是伴有AKI目前的诊断标志物是滞后的当前的支持治疗（包括透析）是滞后的并未得到满意的治疗效果AKI生物标志物的意义诊断即早期预测AKI的结构性

8、标记物（早于功能性标志物如肌酐）诊断即鉴别可逆的肾前性容量反应性状态vs真正的肾实质性AKIvs慢性肾脏疾病风险分层和分流尽早开始当前的治疗进一步治疗原则的确立AKI生物标志物可以告诉我们什么？预后判断即预测重要临床结局（透析，死亡，ICU和住院）类似肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶疗效判断即预测和监测对干预措施