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1、急性肾损伤的定义及早期诊断【摘要】急性肾损伤是临床常见综合征，尚无统一定义，临床上以血清肌阡及尿量作为诊断指标，近年来发现多种新的早期生物学标志物，但尚需进一步证实能否应用于临床。【关键词】急性肾损伤；早期生物学标志物【中图分类号】R725【文献标识码】B【文章编号11004-7484(2014)02-0871-02长期以来，临床上将任何病因引起的肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，引起血清肌肝及尿索氮迅速升高、水电解质及酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状的临床综合征定义为急性肾衰竭，大量研究表明
2、，肾小球滤过率轻微下降都将导致病死率极大升高，为了早期诊断肾损害，及早恢复肾脏功能，降低病死率，国际肾脏病学界提出了“急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)”这一概念。1AKI的定义及诊断标准2002年急性透析质量倡议组(ADQI)以基线肾小球滤过率(GFR)以及血清肌酹、尿量作为参考指标，制定了关于AKI的“RIFLE”分层定义标准。将AKI分为5期，HP：风险期，血清肌阡值上升至超过基线值的1.5倍或GFR下降大于25%,尿量小于0.5ml/kg/h,超过6小时；损伤期,血清
3、肌肝值上升至超过基线值的2.0倍或GFR下降大于50%,尿量小于0.5ml/kg/h,超过12小时；衰竭期，血清肌酹值上升至超过基线值的3.0倍或GFR下降大于75%,尿量小于0.3ml/kg/h,超过24小时，或血清肌酹值大于或等于3mg/dl,急性增加超过0・5mg/dl,或无尿大于12小时;失功能期，持续肾衰竭大于4周；终末期肾病期，持续肾衰竭大于3月。2005年，急性肾损伤网络(AKIN)专家组对RTFLE定义进行了修订,将AKI定义为48小时内，血清肌酊绝对值升高大于26.5umol/1
4、(0.3mg/dl)及以上或较原來水平升高50%及以上，和(或)尿量减少＜0.5ml/(kg.h),持续6小时以上(排除梗阻性因素)。将AKI按肌酹值升高程度分为3期：1期，血清肌酹绝对值升高大于26.5Pmol/1(0.3mg/dl)或较原来水平升高150-200%,和(或)尿量减少＜0.5ml/(kg.h),持续6小时以上(排除梗阻性因素)；2期，血清肌酊增至基线200-300%,和(或)尿量减少＜0.5ml/(kg.h),持续12小时以上；3期,血清肌酹增至基线300%以上或大于354umo
5、l/1(4mg/dl),且急性增加大于44Pmol/1(0.5mg/dl),和(或)尿量减少〈0.,3ml/(kg.h),持续24小时以上，或无尿12小时。2013年KDQT在上述基础上更新了AKT的定义，将观察窗延长至1周以内。2早期诊断的生物学指标能否早期诊断及治疗AKI与患者死亡率直接相关。但作为临床常用的诊断AKI的指标：血清肌酹，并不是一个可靠的早期生物学指标。近年来,很多探索AKT早期损害生物学指标的研究有了新的进展，且已有部分应用于临床实践，这些早期生物学指标能将AKI的诊断提前至4
6、8小时Z前，对于及时恢复肾脏功能有着重要意义。2.1中性粒细胞明胶酗相关脂质运载蛋白(NGAL)是目前研究最多的AKI早期标志物，最早在人类中性粒细胞中发现。高表达于各种炎症及肿瘤状态下。其分子量小，结构稳定，较易通过尿液排泄并且被检测岀。在动物实验屮，NGAL被证实在急性肾损伤极早期即可在尿液屮检测出［1］。在多个单中心前瞻性研究发现，在接受接受心肺转流术(CPB)手术的患儿中，若将AKI定义为术后1-3天内出现的血清肌酊上升50%,研究发现术后AKI的患儿，其血清及尿液的NGAL在术后2-6小
7、时内即有明显升高。这一研究证实，NGAL在预测及协助早期诊断AKI有着重要意义［2-4］。2.2白介素18(1L-18)是一种促炎症细胞因子，AKI发生后，表达于近端小管上皮细胞内，被细胞内的半胱氨酸蛋白酶分解后，随尿液排出。Parikh等人发现，尿液IL-18在发生AKI时显著升高，且不受慢性肾脏病、尿路感染及肾病综合征以及肾前性氮质血症的影响［5］。2.3肾损伤因子1属于1型跨膜糖蛋白，位于近曲小管上皮细胞膜上。在缺血及肾毒性肾损伤情况下，在肾小管上皮细胞屮显著衣达。在金属酶的作用下从激活的小
8、管细胞表面裂解并排入尿液中：6］o在缺血-再灌注及肾毒性所致AKI的动物模型中，尿液KIM-1被认为是一种非侵袭性、快速、敏感的早期生物学指标［6］。2.4胱抑素C(Cys-C)在所有有核细胞中合成的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，几乎完全由肾小球滤过，近曲小管能将其完全重吸收入血而不分泌。因此，血清Cys-C水平完全取决于肾小球滤过率，不受年龄、性别、种族以及肌肉质量影响。一项关于85名具有AKI高危因素的患者的研究发现,参考RIFLE标准，将血清Cys-C作为诊断指标能将AKI的诊断提前
