宽QRS波群心动过速.ppt

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1、宽QRS波群心动过速鉴别诊断急诊科宽QRS心动过速的定义定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速心动过速束支阻滞形态：LBBB形态指QRS>120ms,V1导联QRS终末以负相波为主RBBB形态指QRS>120ms,V1导联QRS终末以负相波为主室内差异性传导（差传）是指室上性冲动暂时性的传导异常功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞宽QRS心动过速的分类室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导；原有的束支阻滞；经房室旁路前传（Kent束或Mahaim纤维）；非特异性QRS波增宽（低钾或药物…）宽QRS心动过速发生机制示意图窄

2、QRS宽QRS-BBB（差异性传导）宽QRS-预激经AP下传宽QRS-室速宽QRS心动过速诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32%VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上根据血流动力学情况作出臆测诊断病史的价值具有导向作用，是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速→VT的可能性大MI在先，宽QRS心动过速在后→100%VT病史愈长（>3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。体检的重点寻找

3、室房分离的体征不规则的颈静脉“大炮样a波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等（>10mmHg)心电监测下行增加迷走神经张力的动作心动过速突然终止→SVT?降低心室率-显露房扑/房颤显现VT的室房传导宽QRS心动过速的鉴别需注意准确选择导联首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联注意记录心动过速的起始和终止注意心室波QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据颈动脉窦按压（CSM）药物试验VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率120bpm，VA分离ECG的一般性分析重点是寻找室房分离(VT时占60~75%)描记12导联心电图，特别是长条

4、记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的心电图逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS<1ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融合波食管导联心房和心室激动关系ECG长条记录有助于发现室房分离宽QRS心动过速出现室房分离一定是VTVA呈2：1传导→VT室速不一定室房分离VA分离的间接征象—ST-T不规整食管导联PEPEPEPEPEPE食管导联显示VT时的室房分离心室夺获和室性融合波是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（<180bpm）的VT，心室夺获：表现为夺获的QRS波群提前出现，前面有窦性P波，QRS波呈室上性，

5、PR间期>120ms，室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短，多在0.10~0.16s，RR间期与附近的RR间期大致相同。心室夺获和室性融合波VT（E）融合波（F）夺获（C）ECG的一般性分析心率：无价值节律：价值不大，特别注意预激伴房颤QRS时限：>0.14s高度提示VT，但应注意预激和原有束支阻滞心电轴：左偏同时伴V6导联R/S<1倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VT胸前QRS导联的同向性高度提示VT心电轴极度右偏—几乎肯定为VT心电轴极度右偏—几乎肯定为VT？宽QRS心动过速时，电轴位于-90~±180，为极

6、度右偏，该区域称为“无人之地”只能见于室速，左前分支阻滞电轴为-30~90，左后分支+110~+150，左束支阻滞不超过-90，RBBB不超过-180。胸前导联QRS负向同向性，几乎100%是VT胸前导联QRS正向同向性，绝大多数是VT胸前导联QRS正向同向性，少数情况是SVT（左侧旁路前传）左/右束支阻滞时标准V1形态特征LBBB型宽QRS心动过速V1导联上QRS波的主波方向向下提示VT的心电图特征：V1或V2导联的r波>30ms；V1或V2导联的RS>60ms;V1或V2导联的S波降支出现切迹.V6导联有Q波，如QS、Qr、qR；牢记提示VT诊断的

7、V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87%,特异性为100%LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征aVFQSLBBB型VTRBBB型宽QRS心动过速V1导联QRS主波向上提示VT的心电图特征（1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、RS或QR）（2）左兔耳征（RsR’）（3）V6导联rS或QS，R/S<1。RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征aVFQS左兔耳征V1呈双向波尖塔型V1（单相R）--V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高特异性--单向波V1+特征性V6→VT+V6呈QS型或R/S<1RBBB型宽QRS心动过速qRRs

8、左兔耳征仅见于VTBrugada方案所有胸前导联均有无RS形？有一个胸导的R-S>100ms？