损伤控制性手术理念在肝外伤中的应用进展-论文.pdf

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1、·466·中华全科医师杂志2014年6月第13卷第6期ChinJGenPract，June2014，Vo1．13，No．6．综述．损伤控制性手术理念在肝外伤中的应用进展刘强刘静【提要】肝脏是腹部创伤中较易受损器官之一，严重肝外伤常合并其他脏器损伤，常因大血致低体温、酸中毒、凝血障碍、失血性休克，故死亡率较高。肝外伤的救治理念在过去二十多年的临床实践中得到了不断创新。本文就损伤控制性手术理念概况，严重损伤后病理生理学基础，损伤控制性手术在肝外伤救治中指征、治疗程序，创伤复苏早期限制性液体复苏理念等，进行综述。【关键词】腹部损伤；肝脏；复苏术近年来，肝

2、外伤的发生率在腹腔脏器钝性伤中仅次于脾量输血和输液，加上机体创伤后自身产能大量减少及开腹后脏，占腹部外伤的15％～20％⋯，位居第二位。严重肝外大量热能的散失等，都加重低体温的程度。一般机体中心体伤，即美国创伤外科协会(AAST)分级Ⅲ级以上，病情复杂，温<35℃为低体温，体温过低将导致全身细胞代谢障碍、心易大血，死亡率达50％以上，合并肝静脉或肝后下腔静脉输出量减少、心律失常、机体需氧量增加。损伤的病死率高达80％～90％E23。近年来损伤控制性手术2．凝血障碍：严重创伤患者释放大量组织因子和炎症(damagecontrolsurgery，DCS

3、)理念、限制性液体复苏(1imited因子，同时低灌注易激活炎症级联反应，低温时PT和fluidresuscitation)理念在肝外伤救治中应用效果良好，欧洲APrrI1均显著延长；血小板功能障碍及内皮功能异常；血液中创伤中心报道严重肝外伤中应用DCS救治患者的生存率由第V、Ⅶ、Ⅷ因子、钙离子水平降低。这些，都对凝血系统产32％(1990-1994年)上升到65．5％(1995-1999年)，生影响。2005-2008年达到75％L3j。因此，本文就DCS相关内容综3．代谢性酸中毒：严重创伤后大量出血及广泛的组织述如下。间渗液导致全身组织发生严重

4、且持续的低灌注，影响细胞代一、DCS理念发展历程及内涵谢，使无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸，导致乳酸性DCS理念起源于20世纪初，当时Halsted就报道了肝代谢性酸中毒。周纱布压迫止血和早期终止剖腹手术救治严重肝外伤的方三、DCS在肝外伤中应用指征法，但是第二次世界大战后，随着纱布填塞术后组织感染及对于血流动力学不稳定的严重肝外伤，且生理机能、机再m血等并发症的发生而逐渐被废弃。直到20世纪70年体代偿机制临近或已达到极限的患者，需首选DCS进行救代末，因其无法替代的简便止血效果被再次应用到肝周、腹治。根据临床经验总结和文献报道⋯，具体为具备

5、下述膜后、骨盆的止血J。1983年Stone等对创伤患者进行分中I>2项即为应用DCS指征：①严重肝外伤大⋯血，失血性阶段处理，先应用简单手术进行止血，后纠正凝血障碍，最后休克，短时间内血>4000ml或输人大量库存血>10U；进行确切的修复手术，患者死亡率从98％降至35％。②广泛肝双叶挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩张；⑧术1993年，Rotondo等正式提出了DCS理念，主要是采用快中出现难以控制的大出血或有肝内外大血管的损伤；④肝清捷、简单有效的操作救治严重创伤患者，同时又能控制伤情创、切除、血管结扎后创面及针孔继续出血不止；⑤合并严重的进

6、一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的的多发伤，病情危重，不能耐受复杂手术；⑥m现代谢性酸中时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。毒，pH<7．2；⑦低体温，体温<35℃；⑧凝血功能紊乱；⑨复二、严重损伤后的病理生理学基础苏和手术时间>90min。机体严重损伤后极易出现大出血，机体内环境紊乱、生四、DCS在肝外伤中治疗的程序理功能障碍，最终导致“死亡i联征”——低温、代谢性酸中DCS理念必须贯穿在严重肝外伤救治的全过程，针对损毒、凝血障碍。正确认识严重创伤的病理生理学改变，是实伤具体部位、损伤程度、内环境情况及患者生理代偿机能，制

7、施DCS的基础。定出相应的治疗模式。主要包括初始简易手术、ICU复苏、1．低体温：严重创伤患者因大血易致低血流状态，大复苏后确定性手术等步骤，有时可能需增加“计划外再手术”㈦。1．初始简易手术：在创伤后尽早对创面进行清创，迅速DOI：10．3760／cmaj．issn．167l-7368．2014．06．O11贯穿结扎缝合止血，清除坏死的肝组织及凝血块，及时控制作者单位：363000福建省厦门大学附属东南医院解放军第一七五医院普外科污染，防止胆瘘发生及充分引流。清创缝合修补后，应迅速通信作者：刘静，Email：jingliu175@hotmail．

8、eom行肝周纱布填塞，这是DCS最常用、最简便和有效的方中华全科医师杂志2014年6月第l3卷第in塑翌』ne：：：：法¨