脾切除术后门静脉血栓形成的风险因素.pdf

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1、北京医学2013年第35卷第12期·1033·．综述·脾切除术后门静脉血栓形成的风险因素曹技磊赖威卢实春脾脏切除作为经典断流术的一个主要步骤，应等几个重要因素用于肝硬化门脉高压相关消化道出血的预防及治疗1．血流动力学紊乱：在肝硬化门脉高压的患者已有近60年的历史脾切除可以改善肝功能及脾功中，血流动力学改变主要体现在门、脾静脉直径增能亢进相关的低白细胞、低血小板血症。此外，在活宽．门静脉流速降低和脾脏增大。术前和术后门静脉体肝移植术中．脾切除术可以有效治疗移植物因门血流低流速是脾切除术后PVT形成的主要因素[

2、51；静脉过度灌注引起的小肝综合征。而受到关注。但脾术前门静脉流速与直径的比值．对预测术后血栓形切除术仍存在一些并发症．尤其是门静脉血栓(por—成有意义嘲：扩张的脾静脉直径或增大的脾脏均是血talveinthrombOSis，PVT)的形成，严重影响患者的远栓形成的风险因素81因此．门脉高压血流动力学紊期生存或后续肝移植的疗效。现将脾切除术后PVT乱与术后PVT的形成存在直接并且重要的联系形成的风险因素综述如下。增宽的脾动脉及脾动脉与肝固有动脉的比值增一PVT分型与预后加．在肝硬化门脉高压患者中普遍存在．

3、脾动脉的过、PVT是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠度灌注．增加了脾静脉的回流量．进而造成门脉压力系膜下静脉或脾静脉的血栓．是脾切除术后一种并的增高并进一步加重肝硬化肝内阻力增高所造成不罕见．但严重甚至致命的并发症【”北京佑安医院的门脉血液回流淤滞．流速降低．出现脾静脉及门静的研究显示．未经规律抗凝脾切除术后门静脉附壁脉的代偿性扩张及脾脏的病理性增大而当脾脏被及主干血栓的发生率分别为41．17％和32．67％[21切除后，门脉血流迅速减少，流速降低．而切除的脾PVT的分级国际上应用较多的是Yerdel的

4、分级方脏越大．门脉血流减少就越明显【9J在扩张的脾静脉法：I级，门静脉栓塞程度<50％门静脉内径；Ⅱ级，的盲端中．会促进其内血流的涡流形成及淤滞状态．门静脉栓塞程度i>50％门静脉内径．伴有或不伴有同时导致静脉壁内膜受损并呈动脉粥样硬化样改肠系膜上静脉轻度栓塞；Ⅲ级，门静脉完全闭塞，伴变，致使部分内皮细胞脱离、胶原暴露、血细胞黏附，有近段肠系膜上静脉栓塞：Ⅳ级．门静脉和肠系膜上多种因素共同作用导致脾静脉形成血栓并可播散到静脉完全闭塞[31门静砌PVT的临床表现随着病变发展范围及速度不同2．血小板：在早期有学

5、者认为术后血小板数量而异，在早期往往无症状或仅有非特异性症状．如短增多是脾切除术后PVT形成的重要风险因素⋯J脾暂腹痛、发热、非特异性炎症及消化道症状等。然而，脏有贮存血小板的功能．在生理状态下约30％的血当发展到Ⅱ～Ⅳ级．症状往往更严重．如腹部绞痛及小板贮存于脾脏中。肝硬化、脾功能亢进时，脾内滞腹泻等。当累及远端肠系膜时．腹痛往往向后背放留的血小板增加可达到50％90％【12】：脾脏对血小板射，并且会出现肠梗阻症状。此外．由于小肠的缺血破坏增加：脾脏产生抑制血小板生成的循环因子．血和栓塞，进一步会出现便血

6、、腹水、代谢性酸中毒。甚小板生成受阻。脾切除术后上述3种原因消除．血液至肾衰竭及呼吸衰竭如果得不到及时处理．可能危中血小板数量明显增加，血栓形成几率加大文献报及生命。道，患者术后与术前血小板数量的比值越大、增长速二、脾切除术后PVT形成的风险因素及预测因度越快．术后PVT形成的几率越高[13]但在实际临床子工作中发现并不是术后血小板的绝对数量越大．对于脾切除术后PVT的形成机制及风险因素．PVT形成的几率越高说明凝血机制的变化绝不是仍未完全明确。既往研究都归因于血流动力学紊乱、首都医科大学附属北京佑安医院普

7、通外科f邮编100069)血小板、促凝与抗凝平衡、手术方式、相关基因突变通讯作者北京医学2013年第35卷第12期单纯由血小板数量的增加成的．可能还与血小板活5．遗传及代谢异常：研究显示69．5％的肝硬化化状态及功能的改变有重要关系f14，]PVT患者可检测到血栓易患基因．其中凝血酶原3．凝血与抗凝的平衡：终末期肝病患者肝脏合G20210A基因突变使PVT的发生率增加5倍文成功能受到限制．凝血及抗凝系统中除凝血因子Ⅷ献报道，因子VLeide、亚甲基四还原酶基因rr677升高，大多数成分都是降低的_l61以往

8、认为．在肝硬突变均是PVT形成的危险因素[2s·261化患者中．低血小板计数及低促凝活性使得血栓的6．预测因子：国际正常化比值(INR)、D二聚形成并不常见但越来越多的临床发现及实验室数体、蛋白C(PC)和抗凝血酶Ⅲ(AT—Il1)对预测术后据提示，在肝硬化患者中血栓的形成与凝血因素、抗PVT形成均有重要意义INR作为反映凝血及血凝因素的关系需要引起更多重视文献报道．凝血因栓形成的基本观察指标．对于预测血栓形成有