血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写.ppt

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1、血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写福建医科大学附属协和医院血液科福建省血液病研究所病史的采集主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。最突出的主观感受，提示就诊的原因。患病时间及病程的演进。具有疾病诊断的倾向性，是经过加工提炼的，简明扼要，高度概括。病史的采集现病史：为主诉的展开，包含：起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；诊治经过：缩小鉴别诊断范围，更有针对性的补充完善病史的询问；病程中的一般情况。注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；症状

2、鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方向。疾病鉴别：某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有无，在病史采集时要尽可能涉及，无论是阳性还是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起着不可忽视的作用，同时也能很好的反映临床医生的诊疗水平。症状鉴别（以贫血为例）1.贫血的确立（贫血的临床表现）：贫血的一般临床表现机体代偿表现组织缺氧表现2.贫血发病机制和病因分类3.伴随症状缩小了考虑诊断的范围：通过详细的

3、病史询问获取信息。贫血的一般临床表现皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床疲乏困倦软弱无力机体代偿表现呼吸系统：活动后气急循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭组织缺氧表现中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、舌炎泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能改变贫血发病机制和病因分类1.红细胞生成减少性贫血造血干祖细胞异常造血微环境异常造血原料不足或利用障碍2.红细胞破坏过多贫血3.失血性贫血溶血性贫血出凝血性疾病非出凝

4、血性疾病详细询问病史现病史：贫血发生的时间速度程度并发症可能诱因干预治疗的反应既往史：提供贫血的原发病线索家族史：发生贫血的遗传背景月经生育史、营养史：原料缺乏或者失血性贫血有辅助作用危险因素暴露史疾病鉴别（以急性白血病为例）血液系统疾病的四大临床表现贫血出血感染侵润临床表现一：贫血早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜为明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。二:出血以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿龈出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板生成减少。三:感染多数病人有发热，热型

5、不定，发热原因主要是继发感染。四：白血病细胞浸润白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软，淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处。纵隔淋巴结肿大可出现呛咳，呼吸困难等，腹腔淋巴结肿大有时可伴有腹痛。骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。骨痛：骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵

6、袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。中枢神经系统浸润白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病，在急性淋巴细胞白血病多见。其他浸润：睾丸血液科病历书写注意事项1.现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临床表现（阳性/阴性内容），阳性在前，阴性在后。注意各临床表现的归类集中。2.按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。注意时间格式的一致性。3.既往史、个人史、月经史、家族史提供的重要线索。

7、4.体格检查突出血液科重点。血液系统疾病体格检查重点一般情况：面容皮肤粘膜：贫血，黄染，瘀点、瘀斑；淋巴结牙龈：出血、侵润、感染胸骨压痛肺部：感染心脏：杂音腹部：肝脾肿大、包块示教病例39区1床：CML（巨脾）39区10床M3初治（伴妊娠）39区29床MM（L2压缩性骨折）39区39床ALL初治