再灌注时代β受体阻滞剂在急性心肌梗死防治中的地位再评价.pdf

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1、·310·中国心血管杂志2014年8月第l9卷第4期chinJCardiovascMed，Au趔，!：!!．堡·综述·再灌注时代13受体阻滞剂在急性心肌梗死防治中的地位再评价种甲【关键词】13受体阻滞剂；心肌梗死；再灌注聚集，改善血流动力学以减少对斑块的切应力，防止斑块破Re-evaluationofbetablockersinacutemyocardial裂，从而减少AM1或再梗死的发生；(2)对交感神经的抑制：infarctioninthereperfusioneraChongDepartmentof其阻滞心脏B受体表现为负性变时、负性变力、负性传导作Cardiology

2、，BeijingHospital，MinistryofHealth，Beijing用，心脏外作用可通过降低交感神经张力使血压下降，最终100730，China结果为减少心肌耗氧、缓解心肌缺血、缩小梗死面积、预防室Correspondingauthor：ChongJia．Email：chongjia980@上性及室性心律失常、降低心原性猝死发生率；(3)其改善hotmaiLcorn心肌重构的重要作用可改善心力衰竭症状，减缓LVEF下【Keywords】Betablockers；Myocardialinfarction；降，改善心肌梗死后心力衰竭患者的预后。Reperfusion

3、3B受体阻滞剂在AMI治疗中的临床证据l背景3．1溶栓时代前B受体阻滞剂在AMI短期治疗中的作用B受体阻滞剂作为急性心肌梗死(acutemyocardial哥德堡试验(TheGoteborgTria1)是第一个验证AMI早infarction，AMI)一级及二级预防药物已经广泛使用4

4、D余期使用B受体阻滞剂有益的随机、双盲临床试验。研究显示年，其应用领域涉及高血压、心绞痛、围术期心脏保护、围术发病12h内使用美托洛尔能够降低血浆LDH水平、90d死期房颤预防以及心律失常等。亡率及再发心肌梗死。目前AMI诊治指南建议在无禁忌证的情况下所有患者MIAMI(Met0prololin

5、acutemyocardialinfarction)研究人均应在住院期间开始并无限期服用B受体阻滞剂ll。这选5778例临床怀疑AMI的患者，在发病24h内随机给予静些建议是基于几项大型临床试验得出的，这些研究的开展时脉美托洛尔或安慰剂，并在随后的15d内继续口服。两组间多为20世纪8O年代，那时再灌注治疗，甚至阿司匹林和间总死亡率无差别，美托洛尔组最终确认的心肌梗死和快速血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzyme心律失常的发生减少。inhibitors，ACEI)在AMI中尚未常规应用。卡维地洛和比索Yusuf等[3对心肌梗死后使用B受体

6、阻滞剂的随机临洛尔能明确降低心肌梗死死亡率，但相关临床试验主要针对床试验进行汇总分析，发现在胸痛发生最初的几小时内使用合并心力衰竭的人群。B受体阻滞剂可使心肌酶水平降低，胸痛症状改善，但总死阿司匹林、ACEI、他汀类药物以及再灌注治疗已经使当亡率、室性心律失常发生率及梗死面积方面的改善不明显。前AMI的病死率大大下降，有理由推测在这种情况下B受ISIS．1fTheFirstInternationalStudyofInfarctSurviva1)研体阻滞剂对预后的改善作用可能被其他治疗措施所掩盖，或究入选16027例患者，结果显示阿替洛尔相对于安慰剂使心者说B受体阻滞剂在AMI

7、患者中的常规使用可能变得不那血管死亡风险下降15％，早期再梗死下降18％，但获益仅限么必要，尤其是对无心律失常、血压正常以及左心室射血分于早期用药(起病1d内)的患者。此研究未能证实MIAMI数(1eftventfieularejectionfraction，LVEF)正常的低危患者，试验中高危患者获益的结论。有必要重新审视B受体阻滞剂的作用。3．2溶栓时代B受体阻滞剂在AMI短期治疗中的作用2D受体阻滞剂的作用机制TIMI1I—B试验是第一个在溶栓时代验证早期使用B受体阻滞剂的临床研究。已接受溶栓治疗的AMI患者早期使B受体阻滞剂对AMI有益的机制主要归纳为以下几方用美托洛

8、尔相对于延迟使用显著降低6d再梗死率及再发面：(1)对冠状动脉粥样斑块形成的阻碍作用：B受体阻滞剂胸痛。但两组6d和1年死亡率及LYEF无差别。可以抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板Pfisterer等[4]对GUSTO．1试验进行回顾性分析显示阿替洛尔相对于安慰剂显著降低死亡风险、卒中、休克及心律DOI：10．3969／j．issn．1007-5410．2014．04．018作者单位：100730卫生部北京医院心内科失常发生，但复发性缺血和再梗死增加。研究者表示造成这通讯作者：种甲．电子