神经外科病情观察.doc

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1、神经外科病情观察护士在病情观察中的重要性：1、观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提，神经外科病人的特点是急、危、重，病情恶化快，延误诊断后果严重，病人急性期死亡率高，主耍死亡原因:颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。所以耍求我们护士要有高度的责任心。2、护理工作与疾病的诊断有着不可分割的内在联系，护理工作的主要任务Z-,就是对病情进行详细的观察，诊断的确立正是以充分掌握病情为基础的，护士与病人接触多，时间长，对病情的观察有连续性，因此能够为诊断提供线索和依据，有时观察到的每个问题，会对确定诊断起到关键性的作

2、用。所以作为一名护士应该把病情观察看成一项比打针发药更重要的基本功，努力当好医牛诊断疾病的助手和参谋。一、病情观察基本原则1、保持呼吸道通畅，维持正常气体交换。2、维持血流动力学稳定，保持正常脑灌注。二、对监护对象的评估（一）评估要点1、有无危及生命的情况需紧急处理（如休克、低血压、气道阻塞）2、有无严重的潜在性疾病或合并症（如下肢静脉血栓形成，冠心病，肺心病等）。3、有无颅内压增高导致脑疝的可能（后颅窝占位，脑出血量超过30毫升，颛叶脑挫裂伤等）。（二）影响病情预后的不良因素。1、一般情况：高龄、心脏疾病、糖尿病、既往有卒中病史。2、神经科

3、情况：意识障碍、认知障碍、脑干病变、肿瘤病灶大等。二、神经外科病情监测内容。（-）一般监测：体温、脉搏、呼吸、血压、心电图监测、中心静脉压监测、血氧他和度监测。（-）特殊监测：意识、眼部征象、肢体功能、反射检查、语言功能观察*、姿态及肌张力变化、颅内压监测。（三）其它观察项冃：如各种管路的观察与护理、皮肤与粘膜观察，排泄物的观察、药物应用的观察。三、一般生命体征监测：当机体发生病情变化时，生命体征也就随Z发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号。（一）体温：机休深部的平均体温。重型颅脑损伤

4、病人并发高热主耍是中枢性高热，不论手术开颅血肿清除还是非手术治疗，出现脑疝或高热，应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法，可降低耗氧量，减少高热对脑组织的损害，保护血脑脊液屏障，减轻脑水肿，从而降低病死率及减轻致残率，改善预后。早期使用降温毯及采用冬眠疗法确实能起到降低体温的作用。1、表层体温：人体外周组织即表层包括皮肤、皮下组织和肌肉的温度。双足〈双手〈躯干〈额部。2、深部体温：机体深部温度（心、肺、脑和腹部）。安静时肝脏温度最高，运动时骨骼肌温度最高。3、测量工具：水银体温计，电子体温计，液晶体温计，红外线体温计。4、常用测量位置：口腔（禁用

5、于昏迷及婴幼儿），直肠，腋窝。5、体温正常值:直肠36.5-37.7°C,口腔舌下温度36.3-37.2°C,腋窝36-37°C・6、体温变化及临床意义（1）体温升高：感染，脑室或蛛网膜下腔出血，中枢性高热.（2）体温过低：全麻后早期，下丘脑损伤或濒临死亡的患者.（3）中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损,此时主耍是以物理降温为主。屮枢性高热的病人常同时伴有意识障碍、尿崩及上消化道出血等症状。发热特点是躯干温高，四肢温度低.（4）周围性体温升高常见丁•感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。（二）呼吸：1、观察内容：呼

6、吸运动度、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。2、正常呼吸：双侧胸廓呼吸运动对称，节律匀齐，深度适屮，频率每分钟12-20次。3、呼吸变化及临床意义：（1）呼吸频率加快（大于30次/分）:高热，肺部感染，哮喘，缺氧一低氧血症，脑脊液酸中毒，高热，中枢神经源性一基底节、下丘脑、延髓病变。（2）呼吸频率减慢（小于10次/分）：酸屮毒，Cushing氏反应颅内压增高，麻醉剂，胸膜炎。（3）潮式呼吸（重症脑缺氧）：双侧大脑半球病变，间脑病变。（4）叹气样呼吸：桥脑上部损害。（5）点头样呼吸（濒死状态）（6）间停呼吸（脑炎、颅内压增高、剧烈疼痛或呼吸中枢衰竭

7、时）（7）深大呼吸：尿毒症、糖尿病等引起的代射酸中毒。（8）浅快呼吸：见于胸壁疾病或外伤，若呼吸表浅而不规则，有时呈叹息样呼吸见于濒死病人。（三）脉搏：监测内容：脉率、脉律，脉搏强弱。1、正常脉搏：检查脉搏部位为身体浅表靠近骨骼的动脉，通常用两侧挠动脉,测量方法：一般病人计数30秒*2,异常脉搏应测1分钟。正常情况下脉搏次数与心跳次数一致，节律均匀，间隔相等，脉搏强弱一致，当脉搏•微弱难测得时应测心率。频率：婴幼儿130-150次/分，儿童110-120次/人,正常成人60-100次/分，老年人可慢至55-75次/分，新生儿可快至120-14

8、0次/分。2、脉搏变化及临床意义：（1）脉搏增快（大于100次/分）：发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺功能亢进。（2）脉搏减慢（小于60次/分）：颅内压