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时间:2020-07-08
《设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请书.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、设置医疗机构申请书被申请机关:***市***区卫生和计划生育局设置单位(人):***地址:***市***区****172号****1号联系人:***联系方式:189********申请核定项目类别:诊所名称:***眼科诊所选址:***市***区****广场DY幢210室所有制形式:私人经营性质:营利性床位(牙椅):0张服务对象:社会诊疗科目:10.眼科******投资总额20万其他提交文件目录:1、申请报告;2、《设置医疗机构申请书》3、拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》;4、设置可行性研
2、究报告;5、选址报告;6、建筑设计平面图(平面图上标面积、科室布局及比例);7、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件;8、申请人资信证明;9、提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件。申请人承诺我(单位)保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定。在申请书内填写的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定,我(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此而产生的一切后果。设置单位(人)签名或盖章:(章)年月日填
3、写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床
4、位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
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